ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

M DENGAN MASALAH
CKS dg ICH DI IGD MINOR RS DR MOEWARDI SURAKARTA

Pengkajian dilakukan pada : 19 April 2010

Hari : Senin

Pukul : 09.15

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Umur : 69 th

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : -

Alamat : colomadu

Diagnosa Medis : CKS dg ICH

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengalami penurunan kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS, saat akan menyebrang

dijalan depan rumah, pasien ditabrak sepeda motor dari arah kiri
kemudian pasien terjatuh dengan kepala kanan membentur aspal.
Waktu kejadian klien dalam keadaan sadar, pasien mengalami
muntah 1x berupa lendir, pasien mengeluh pusing oleh keluarga di
bawa ke RS Kustati dan sudah dipasang infuse serta sudah diberi
obat-obatan dan sudah di CT scan. Kemudian pasien dirujuk ke
RSDM karena alas an biaya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien belum pernah mondok di RS sebelumnya, pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit hipertensi ataupun DM, pasien tidak
mempunyai alergi terhadap obat apapun.

C. Pengkajian Primer

1. Airway

Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah, tidak
ada suara nafas seperti gurling, snorling, stridor,

2. Breathing

RR : 20 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara

nafas ronchi maupun wheezing, tidak ada nafas cuping hidung, dan
tidak ada tarikan dinding dada.

3. Circulation

Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu, 36,20C, capiraly refill

normal kurang dari 2 detik, akral hangat, urine output 300 cc.

4. Disability

Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E3M6V2total GCS :11, pupil

anisokor lebih besar kanan ;ka 4 mm ki 3 mm, reaksi pupil
terhadap cahaya positif.

5. Exposure

Suhu pasien 36,20C, terdapat jejas memar kebiruan di kaki, tangan

bahu dan lengan.

D. Pengkajian Sekunder

1. Kepala

Rambut sedikit beruban, terdapat hematoma di kepala sebelah

kanan, bentuk kepala mesocepal.

2. Mata

Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil anisokor ka;4

mm ki:3 mm, pupil terhadap cahaya positif.

3. Hidung

Bersih, tidak ada secret, terpasang kanul O2 3 l/mnt.

4. Telinga

Simetris, bersih, tidak ada serumen

5. Mulut

Mukosa bibir lembab, terdapat gigi palsu.

6. Leher

Terpasang neckolar

7. Jantung

I : IC tidak tampak, dada datar

P : IC teraba kuat angkat

P : Tidak ada pelebaran jantung

A : BJ I-II

8. Paru

I : Data datar, simetris antara kanan dan kiri

P : Vocal Fremitus sama

P : Pekak

A : Vesiculer

9. Abdomen

I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak

ada lesi atau luka diperut.

A : bising usus 5x/mnt

P : Tympani

P : tidak ada pembesaran hati, tidak ada distensi

10. Genitalia

Terpasang DC, genetalia bersih

11. Ekstermitas
 Atas : tangan kiri terpasang infuse D5 ½ Ns 20 tpm, terlihat
memar kebiruan di tangan kanan dan kiri

Bawah : tampak terdapat memar kebiruan di kaki kanan dan kiri,

tidak ada varises, tidak ada edema.

Uji kekuatan otot :

Ta.ka ta,ki 2 2

Ka.ka ka.ki 2 2

12. Makanan dan cairan

Pasien hanya mendapat cairan melalui infuse D5 ½ Ns 20 tpm

13. Eliminasi

14. Pasien terpasang DC, volume urine 300 cc, warna urine kuning
jernih.

15. Kulit

Warna kecoklatan, turgor kulit elastic

E. Data Penunjang

1. Foto rontgent cervical; tidak di dapat gambaran fraktur

2. Pemeriksaan CT Scan ; terdapat perdarahan intracranial

F. Terapi

1. infuse D ½ Ns 20 tpm

2. injeksi piracetam 3gr/8j

3. Injeksi Cetorolac 30 gr/12j

4. Injeksi ranitidine 1 amp/12j

5. Injeksi ceftriaxon 1 gr/12j.

6. O2 3l/mnt.

ANALISA DATA
Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

No DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : - Penumpukan secret Bersihan Jalan
DO : Jalan nafas terdapat nafas tidak efektif
2 sumbatan berupa lendir, Adanya hemoragi
terdapat gigi palsu, pasien intacerebral Ketidakefektifan
muntah yang berupa lendir. perfusi jaringan
DS : - cerebral
DO : kesadaran somnolen, GCS
10, pupil anisokor ka > ki,
verbal klien tanpa arti,
Pemeriksaan CT scan
terdapat perdarahan
intracranial, hematoma di
kepala sebelah kanan, TD :
140/90, N : 86x/mnt, RR :
20x /mnt.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d Penumpukan secret yang

ditandai dengan Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir,
terdapat gigi palsu, pasien muntah yang berupa lendir
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Adanya hemoragi
intacerebral yang ditandai dengan kesadaran somnolen, GCS 10,
pupil anisokor ka > ki, verbal klien tanpa arti, Pemeriksaan CT scan
terdapat perdarahan intracranial

RENCANA KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

NO TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x2 jam perfusi
2 bersihan jalan nafas efektif dengan
Kriteria Hasil :
- Jalan nafas pasien bebas
- Dapat mengeluarkan sekresi
secara efektif
- Irama nafas normal 20x/mnt
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x2 jam perfusi
- Pantau irama nafas pasien
- Pantau jalan nafas pasien
- Bebaskan jalan nafas pasien
- Observasi adanya sumbatan jalan
nafas
- Lakukan penghisapan jalan nafas
sesuai kebutuhan
- Pantau Tanda-tanda Vital
- Pantau status neurologis pasien
- Pantau pupil pasien
- Pantau tingkat kesadaran pasien,

jaringan cerebral efektif dengan
Kriteria Hasil :
- Pasien komunikasi jelas
- Menunjukkan perhatian,
konsentrasi, orientasi
- Pupil isokor
- TTV dalam rentang normal;
TD:120/80, RR:20x/mnt,
S:36oC,HR:86x/mnt
- GCS meningkat, mempertahankan
GCS
- Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK; nyeri kepala,
muntah proyektil, pupil edema
GCS
- Pertahankan oksigenasi
- Posisikan pasien supinasi
- Pantau status cairan termasuk
asupan
- Pantau tanda peningkatan TIK
- Kolaborasi pemberian terapi infuse
D ½ Ns 20 tpm, injeksi
piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30
gr/12j, ranitidine 1 amp/12j,
ceftriaxon 1 gr/12

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

No Wkt IMPLEMENTASI RESPON KLIEN ttd

Dx
1 09.25 - Memantau irama nafas pasien S:-

2 - Memantau jalan nafas pasien O : RR 20x/mnt

S:-

09.25 - mebebaskan jalan nafas pasien O : terdapat lendir dimulut

dan pasien

S:-
- Melakukanpenghisapan jalan
nafas sesuai kebutuhan O : gigi palsu pasien
dilepas

09.20 - Memantau Tanda-tanda Vital S:-

O : pasien dilakukan
suction, lendir dapat
keluar

S:-
- Memantau pupil pasien
09.28 O : TD:140/90 mmHg,
N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,
 - Memantau tingkat kesadaran
pasien, GCS S:36,20C

S :-
- Mempertahankan oksigenasi
O : pupil anisokor, ka>ki,
ka 4 mm ki 3 mm

- memposisikan pasien S:-

09.30 supinasi
O : kesadaran somnolen,
GCS E3M6V2
- Memantau tanda peningkatan
TIK S :-

O : pasien terpasang kanul

O2 3 l/mnt
- Mengobservasi status cairan
termasuk asupan S:-
09.35
O : pasien dalam posisi
supinasi
S:-
O : pasien muntah berupa
lendir

S:-

O : dimasukkan infuse D5
- Memberikan terapi injeksi ½ Ns 20 tpm
piracetam 3gr/8j, Cetorolac S:
09.25 30 gr/12j, ranitidine 1 O : obat masuk per iv
amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12 infus

09.28

09.30
 09.30

09.45

09.55

EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

NO WKT EVALUASI KEPERAWATAN TTD

1 10.05 S:-

2 J 10.05 O : RR 20x/mnt, lendir berkurang, gigi palsu pasien sudah di

lepas, suction sudah dilakukan dan lendir dapat keluar, klien
tampak tenang

A : masalah teratasi sebagian

- Jalan nafas bebas; gigi palsu dilepas dan lendir

berkurang
- Irama nafas normal 20x/mnt

P : intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau irama nafas pasien

- Pantau jalan nafas pasien
- Observasi adanya sumbatan jalan nafas
 - Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan

S:-

O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C,

pupil anisokor, ka>ki; ka 4 mm ki 3 mm, kesadaran
somnolen, GCS E3M6V2,

A : Masalah belum teratasi

- Pasien komunikasi belum jelas

- Pupil anisokor
- TTV; TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,
S:36,20C
- GCS tetap; E3M6V2

P : Intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau Tanda-tanda Vital

- Pantau status neurologis pasien
- Pantau pupil pasien
- Pantau tingkat kesadaran pasien, GCS
- Pertahankan oksigenasi
- Posisikan pasien supinasi
- Pantau status cairan termasuk asupan
- Pantau tanda peningkatan TIK
- Berikan terapi injeksi sesuai program, injeksi piracetam
3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j, ranitidine 1 amp/12j,
ceftriaxon 1 gr/12

http://lucyucta.blogspot.com/2010/04/asuhan-keperawatan-gawat-darurat-pada.html