FORM RESERVASI

Anggota Kelompok
1. Rini Fatmawati (P07120218032)
2.
3.
4.
5.
6.

Form Reservasi Scince Hospital

1. Nama Lengkap :

2. Tempat Tanggal Lahir :

3. Nomor Telepon :

4. Nomor Kartu Pasien :

5. Jenis Asuransi :
a. BPJS
b. Umum
c. Lainnya....
6. Jenis Layanan :
a. Rawat Inap
b. Rawat Jalan
c. Laboratorium
d. Radiologi
e. Lainnya....
7. Poli yang Dituju
a. Poli Umum
b. Poli Dalam
c. Poli Obstertri dan Genokologi
d. Poli Anak
e. Poli Gigi
f. Poli Mata
g. Poli Jiwa
h. Lainnya....
8. Tanggal Reservasi :
Atau dapat diakses di https://forms.gle/9PPTYLe637H2Qufn8