STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji :

Disusun oleh :
Prameisty Nikita Surya Darma
1865050060

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 30 SEPTEMBER – 2 NOVEMBER 2019

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2019

0
 STATUS ILMU PENYAKIT MATA
Nama : Prameisty Nikita Surya Darma

Nim : 1865050060

Penguji :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 56 tahun
Alamat : Jalan Kuwangen RT 001/RW 006 Kabupaten Pacarejo
Semanu Gunung Kidul

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Sudah menikah

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 25 Oktober 2019

Keluhan utama : Mata kanan merah dan penglihatan kabur sejak 4 hari yang

lalu.

Keluhan tambahan : Mata kanan terasa mengganjal, gatal, belekan, silau dan

berair.

Perjalanan penyakit :

Pasien datang ke Poli Mata RS Mata dr. Yap dengan keluhan mata kanan dan
penglihatan kabur sejak 4 hari yang lalu. Keluhan mulai dirasakan pasien saat sepulang
dari bekerja. Sebelumnya pasien mengatakan mata kanan nya terkena serangga. Mata
pasien kelilipan (+) kemudian pasien menggosok matanya secara terus menerus
 sehingga penglihatan pasien menjadi kabur. Pada hari kedua pasien masih merasakan
mata kanan gatal, terasa mengganjal, dan berair. Sebelumnya pasien belum pernah
mengobati keluhan tersebut baik ke dokter maupun menggunakan obat tetes mata untuk
memperingan keluhan. Pasien juga mengeluhkan ada rasa tidak nyaman saat melihat
sinar, keluhan penglihatan kabur masih dirasakan dan mata mulai belekan. Pasien juga
mengatakan bahwa matanya sering terkena paparan debu saat berkendara dengan motor.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat
hipertensi, diabetes mellitus,ataupun katarak disangkal. Riwayat operasi mata pada mata
disangkal. Selain itu, Riwayat pemakaian kacamata, kontak lens ataupun obat tetes mata
sebelum keluhan muncul disangkal. Pasien tidak memiliki Riwayat alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang serupa seperti pasien.

III.STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Penyakit atau gejala klinik yang berhubungan dengan keluhan: Disangkal

IV. STATUS OFTALMOLOGI

A. Pemeriksaan Umum
Parameter
Keadaan sekitar mata
Keadaan mata umumnya
Kedudukan bola mata
Gerakan bola mata
Tekanan bola mata
Pemeriksaan Sistemik
OD
Perubahan warna kulit (-),
sikatrik (-), trauma (-),
benjolan (-), Nyeri tekan (-)
Tidak Tenang
Simetris, ditengah
Ke segala arah baik
Normal (Palpasi)
OS
Perubahan warna kulit (-),
sikatrik (-), trauma (-),
benjolan (-) Nyeri tekan (-)
Tenang
Simetris, ditengah
Ke segala arah baik
Normal (Palpasi)

Parameter OD OS
Acies Visus 6/15 6/6
Sebelum Koreksi
Koreksi Tidak dilakukan koreksi Tidak dilakukan koreksi
Lapangan Pandang Luas, sama dengan Luas, sama dengan
pemeriksa pemeriksa
Supersilia Hitam, Pertumbuhan baik Hitam, Pertumbuhan baik
dan merata dan merata
Silia Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan
merata, warna hitam, merata, warna hitam,
trikiasis (-) trikiasis (-)
Palpebra Superior Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit, ektropion (-), warna kulit, ektropion(-),
entropion (-), sikatriks (-), entropion (-), sikatrik (-),
benjolan (-), ptosis (-), benjolan (-), ptosis (-),
hiperemis (-), nyeri hiperemis (-), nyeri tekan
tekan (-)
(-)
Palpebra Inferior Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit, ektropion (-), warna kulit, ektropion (-),
entropion (-), sikatriks (-), entropion (-), sikatriks (-),
benjolan (-), ptosis (-), benjolan (-), ptosis (-),
hiperemis (-), nyeri hiperemis (-), nyeri tekan
tekan (-)
(-)
Konjungtiva Tarsalis Licin, hiperemis (-), Licin, hiperemis (-),
Superior/Inferior benjolan (-), sikatriks (-), benjolan (-), sikatriks (-),
perdarahan (-) perdarahan (-)
Konjungtiva Forniks Licin, hiperemis (-), Licin, hiperemis (-),
Superior/Inferior benjolan (-), sikatriks (-), benjolan (-), sikatriks (-),
perdarahan (-) perdarahan (-)
Konjungtiva Bulbi Licin, sekret(+), sikatriks Licin, sekret(-), sikatriks
(-), perdarahan (-), injeksi (-), perdarahan (-), injeksi
silier (+), injeksi silier (-), injeksi
konjungtiva (-). konjungtiva (-).

Sklera Tampak kemerahan, Tampak putih, ikterik(-),

ikterik(-), nyeri tekan(-) nyeri tekan(-)

Kornea
 Kejernihan Sedikit keruh Jernih

 Ulkus Ada (-)

 Sikatriks (-) (-)

 Infiltrat Ada (-)

 Neovaskularisasi (-) (-)

 Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Bilik Mata Depan Dalam, jernih, hifema (-), Dalam, jernih, hifema (-)
hipopion (+)
Iris Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
sinekia (-) sinekia (-)
Pupil Bulat, diameter 4 mm, Bulat, diameter 4 mm,
reflex cahaya langsung reflex cahaya langsung
(+), reflek cahaya tidak (+), reflek
langsung (+) cahaya tidak langsung (+)
Lensa Jernih Jernih
V. RESUME

Pasien laki-laki usia 56 tahun datang ke Poliklinik RS MATA DR YAP dengan

keluhan mata merah dan penglihatan kabur mendadak pada mata kanan sejak 4 hari
yang lalu. Keluhan tersebut disertai dengan rasa gatal, terasa mengganjal, berair,
belekan, dan silau saat melihat sinar. Sebelumnya pasien ada riwayat terkena serangga
dan terpapar debu saat berkendara. Pasien sering menggosok matanya. Riwayat operasi
mata tidak ada. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus,ataupun katarak disangkal. Selain
itu, Riwayat pemakaian kacamata, kontak lens ataupun obat tetes mata sebelum
keluhan muncul disangkal.
 STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan

Pemeriksaan OD OS
Acies visus 6/15 6/6
Konjungtiva Bulbi sekret(+), injeksi silier (+), Licin, sekret(-), sikatriks (-),
injeksi perdarahan (-), injeksi silier
(-), injeksi
konjungtiva (-).

Sklera Tampak kemerahan Tampak putih

Kornea

 Kejernihan Sedikit keruh Jernih

Sedikit keruh Jernih

Ada
Ada (-) (-)
 Ulkus
(-)Ada (-) (-)

 Infiltrat Ada (-)

Bilik Mata Depan
VI. DIAGNOSA KLINIK
(-)Dalam, jernih, hifema (-)
(-), Dalam, jernih, hifema (-)
hipopion (+)
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ulkus Kornea OD

VII. DIAGNOSA BANDING

- Keratitis bakteri OD
- Trauma OD

VIII. PENGOBATAN / TINDAKAN

Medikamentosa

- Cendo giflox 3mg/ ml gtt 6x1 tetes OD

Non-medikamentosa :
Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita.
 Hindari menggosok-gosok mata dengan tangan

 Cuci tangan setelah menyentuh mata atau sebelum dan sesudah menggunakan tetes
mata
 Lindungi mata dari cahaya dan hal yang merangsang benda asing

 Bisa menggunakan kacamata hitam atau verban (eye hygene)

 Menggunakan obat secara teratur

 Kembali berobat ke dokter jika keluhan tidak membaik lebih dari 2 minggu.
IX. PEMERIKSAAN ANJURAN
 Slit lamp
 Fluorescent tes
 Sensibilitas kornea
 Pewarnaan dengan gram dan giemsa

X. PROGNOSA

OD OS
Ad Vitam Ad Bonam Ad Bonam
Ad Sanasionum Ad Bonam Ad bonam
Ad Fungsionum Dubia ad bonam Dubia ad bonam

XI. KOMPLIKASI
 Sikatrik kornea
 katarak