STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan A.A, Sp.M

Disusun Oleh :
Sarah Febriyanti Sirait
1765050093

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 22 JULI – 24 AGUSTUS 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2019
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
Nama pemeriksa : Sarah Febriyanti Sirait
NIM : 1765050093
Penguji : DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan A.A, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. M. S
Umur : 17 tahun
Alamat : Jl. Ja’ani Naasir No 32, Cawang, Jakarta Timur
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Menikah
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 25 Juli 2019
Keluhan Utama : Kedua mata merah sejak ± 3 hari yang lalu.
Keluhan Tambahan : Kedua mata berair dan terasa mengganjal.

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan kedua mata merah sejak ± 2
hari yang lalu. Keluhan muncul secara tiba tiba pada pagi hari. Awalnya, keluhan
dirasakan pada mata kiri terlebih dahulu, kemudian keesokan harinya mata kanan
pasien mengalami keluhan yang sama. Pasien mengaku belum belum pernah ke dokter
sebelumnya ataupun menggunakan obat tetes mata untuk mengurangi keluhan tersebut.
Selain keluhan tersebut, pasien juga mengaku matanya lebih berair daripada biasanya
dan terasa mengganjal. Pasien mengaku sering menggosok matanya karena merasa
seperti ada yang mengganjal. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan pada
penglihatannya. Rasa sakit pada mata (-), silau (-), bengkak (-), muncul kotoran mata
(belekan) (-). Riwayat demam disangkal. Riwayat infeksi saluran pernapasan atas
disangkal. Riwayat trauma pada mata disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat
penggunaan kacamata disangkal.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Teman sebangku pasien disekolah mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (Palpasi) Normal (Palpasi)
Luas; sama dengan Luas; sama dengan
Lapang pandang
pemeriksa pemeriksa

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan
OD OS
Sistemik
Aksis visus 6/6 6/6
Koreksi - -
Hitam, Hitam,
Pertumbuhan dan Pertumbuhan dan
Supersilia
penyebaran baik dan penyebaran baik dan
merata merata
Hitam, madarosis (-), Hitam, madarosis (-),
Silia
trikiasis (-) trikiasis (-)
Sesuai warna kulit, Sesuai warna kulit,
Tumor (-), Tumor (-),
Palpebra Superior Ptosis (-), Ptosis (-),
Sikatriks (-), Sikatriks (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

3
 Sesuai warna kulit, Sesuai warna kulit,
Tumor (-), Tumor (-),
Palpebra Inferior
Sikatriks (-), Sikatriks (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Warna sesuai dengan
Warna sesuai dengan
warna kulit, melipatnya
warna kulit, melipatnya
tepi kelopak mata ke
Margo palpebra tepi kelopak mata ke arah
arah luar (-),
superior/inferior luar (-), melipatnya tepi
melipatnya tepi
kelopak mata ke arah
kelopak mata ke arah
dalam (-)
dalam (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Superior/Inferior Pembesaran Folikel (+) Pembesaran Folikel (+)
Konjungtiva forniks
Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Superior/Inferior
Injeksi konjungtiva (+), Injeksi konjungtiva (+),
Injeksi silier (-), Injeksi silier (-),
Konjungtiva bulbi
Jaringan fibrovaskular Jaringan fibrovaskular
berbentuk segitiga (-) berbentuk segitiga (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih, arkus senilis (-) Jernih, arkus senilis (-)
b. Infiltrat (-) (-)
c. Ulkus (-) (-)
d. Sikatriks (-) (-)
e. Sensibilitas Normal Normal
Warna putih, sikatriks
Sklera Warna putih, sikatriks (-)
(-)
Dalam, penimbunan sel Dalam, penimbunan sel
COA radang (-), radang (-),
penimbunan darah (-) penimbunan darah (-)
Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
Iris
sinekia (-) sinekia (-)
Pupil Bulat, diameter 3 mm Bulat, diameter 3 mm
(isokor), refleks cahaya (isokor), refleks cahaya
langsung (+), refleks langsung (+), refleks
cahaya tidak langsung (+) cahaya tidak langsung

4
 (+)
Lensa Jernih Jernih

V. RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan kedua mata merah
sejak ± 2 hari yang lalu. Keluhan muncul secara tiba tiba pada pagi hari. Awalnya
keluhan dirasakan pada mata kanan, kemudian keesokan harinya mata kiri pasien
mengalami keluhan yang sama. Keluhan lainnya, pasien mengaku matanya lebih
berair daripada biasanya dan terasa mengganjal. Pasien tidak mengeluhkan adanya
gangguan pada penglihatannya. Rasa sakit pada mata (-), silau (-), bengkak (-),
belekan (-). Riwayat demam disangkal. Riwayat infeksi saluran pernafasan atas
disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat trauma pada mata disangkal.
Riwayat penggunaan kacamata disangkal. Teman sebangku pasien disekolah
memiliki keluhan yang sama.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 6/6 6/6
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Superior/Inferior Pembesaran Folikel (+) Pembesaran Folikel (+)
Konjungtiva forniks
Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Superior/Inferior
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (+)

VI. DIAGNOSIS KERJA

Konjungtivitis virus ODS

VII. DIAGNOSIS BANDING

Konjungtivitis alergi ODS

5
VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
 Artificial Tears Cendo Lyteers ( sodium chloride 4.40mg dan
potassium chloride 0.8 mg ) 3 dd gtt 1 ODS
Non-medikamentosa :
 Hindari menggosok-gosok mata dengan tangan
 Cuci tangan setelah menyentuh mata atau sebelum dan sesudah
menggunakan tetes mata
 Kompres dengan air dingin
 Memberitahu bahwa penyakit pasien dapat menular supaya penularan
kepada orang lain dapat di minimalisir.
 Kembali berobat ke dokter jika keluhan tidak membaik lebih dari 2
minggu.

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Slitlamp
 Pemeriksaan kerokan/eksudat konjungtiva
X. PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam Bonam Bonam
Ad. Fungsionum Bonam Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad bonam Dubia ad bonam

XI. KOMPLIKASI
Keratokonjungtivitis