BAB 3

TINJAUAN KASUS

Untuk mendapatkan gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan

keperawatan pada pasien dengan sirosis hepatis, maka penulis menyajikan suatu

kasus yang penulis amati mulai tanggal 27 Juni 2019 sampai dengan 29 Juni 2019

dengan data pengkajian pada tanggal 27 Juni 2019 jam 08.00 WIB. Anamnesa

diperoleh dari keluarga pasien dan file No. Register 62.28.XX sebagai berikut:

3.1 PENGKAJIAN

3.1.1 Identitas Pasien

Pasien adalah seorang laki-laki bernama “Tn. N” usia 33 tahun, beragama

islam dengan diagnosa sirosis hepatis di ruang HCU Rumkital Dr. Ramelan

Surabaya sejak tanggal 23 Juni 2019, pengkajian dilakukan tanggal 27 Juni 2019.

3.1.2 Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Kaki bengkak

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien tidak mau makan, minum dan badannya lemas sejak tanggal 20

Juni 2019. Pada tanggal 22 Juni 2019 kaki pasien bengkak dan di hari berikutnya

kaki pasien semakin bengkak lalu istri pasien membawanya ke IGD Rumkital Dr.

Ramelan pada tanggal 23 Juni 2019 jam 07.30 WIB dengan keluhan badannya

lemas karena tidak mau makan dan minum sejak 2 hari yang lalu dan kakinya

bengkak. Di IGD dipasang infus NS 14 tpm dan di cek GDA hasilnya 95 mg/dL,

saat di observasi TTV TD: 110/70 mmHg, N: 96 x/menit, RR: 21 x/menit

1
kemudian pasien MRS di ruang G1 pada jam 10.00 WIB. Setelah 3 jam di ruang

G1, pasien

2
 3

tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran, GCS E:3, V:4, M: 4, total: 11, TD:

90/50 mmHg, N: 70 x/menit, RR: 24 x/menit, SpO2: 88% kemudian pasien di

pindah ke ruang HCU pada jam 13.20 WIB. Dan sekarang pada tanggal 27 Juni

2019 pasien masih di rawat di ruang HCU dengan kondisi sadar, GCS E: 4, V:5,

M: 6, total: 15, TD: 129/90 mmHg, N: 109x/menit, RR: 23-27 x/menit, SpO2: 98-

100%.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun

sebelumnya, namun dulunya pasien sering minum minuman beralkohol.

4. Riwayat Alergi

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat.

5. Genogram

33

Keterangan: Gambar 2.5 genogram

: laki-laki

: perempuan

: tinggal satu rumah

: pasien

X : meninggal dunia
 4

3.1.3 Pemeriksaan Fisik

1. B1 (Breathing)

Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan bentuk dada normochest,

pergerakan dada simetris, tidak terdapat otot bantu nafas, irama nafas pasien

reguler, pasien tidak batuk, jalan nafas bebas tidak ada sumbatan, tidak ada suara

nafas tambahan, RR= 23-27 x/menit, SpO2: 98-100% dengan bantuan O2 nasal 4

liter/menit. Hasil analisa gas darah terlampir di pemeriksaan penunjang.

2. B2 (Blood)

Saat dilakukan pemeriksaan irama jantung reguler, tidak ada nyeri dada,

bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada perdarahan, CRT > 2 detik, terdapat

oedema di kaki, terdapat pembesaran jantung dengan CTR 66 %,

TD:129/90mmHg, N:109x/mnt.

3. B3 (Brain)

Saat dilakukan pemeriksaan keadaan umum pasien baik, kesadaran

composmentis, GCS E:4, V:5, M:6, total:15, tidak ada benjolan, sklera mata

ikterik, reflek cahaya +/+ kanan kiri, tidak terdapat tanda-tanda penurunan

tekanan intrakranial. Pasien tampak gelisah, pasien sulit tidur.

4. B4 (Bladder)

Saat dilakukan pemeriksaan, pasien terpasang kateter, tidak ada distensi

dan

nyeri tekan pada kandung kemih, warna urin kuning pekat seperti teh. Input:

minum 600cc/24 jam + infus 500cc/24 jam, AM: 5x70 kg/24jam= 350cc/24 jam,

output urin 300cc/24jam, IWL 15x70 kg/24jam=1050cc (Catto N., 2012). Balance

cairan: (600+500+350) – (300+1050) = +100cc

 5

5. B5 (Bowel)

Saat dilakukan pemeriksaan, mulut terlihat bersih, membrane mukosa

kering, pasien tidak terpasang NGT, nafsu makan pasien kurang baik, pasien

mengeluh mual tiap kali makan, terdapat nyeri tekan pada perut kanan atas, P:

nyeri karena asites, Q: nyeri tekan, R: perut kanan atas, S: skala nyeri 4 (1-10), T:

hilang timbul, perut cembung terdapat asites, terakhir BAB 4 hari yang lalu,

konsistensi keras. Pada pemeriksaan USG hasil data: hepar besar normal, sudut

tajam, intensitas echo level parenkhym, normal homogen, diameter sistim

vasculer normal, tampak pelebaran V hepatica ukuran 1,48 cm. Gall bladder besar

normal, dinding tak menebal, CBD normal. Lien, pancreas besar normal. Ginjal

kanan-kiri: besar normal, echo cortex, normal batas echo cortex dan medulla

normal. Buli ukuran normal, dinding tidak menebal. Prostat ukuran normal,

volume 17,73 ml, parenkim homogen. Tampak intensitas cairan bebas minimal di

cavum abdomen. Kesan: cardiac liver dan ascites minimal.

6. B6 (Bone) & sistem integumen

Saat dilakukan pemeriksaan kulit berwarna sawo matang, turgor kulit

elastis, ROM bebas tidak terbatas, kekuatan otot pasien 5555 5555

Keterangan: 5555 5555

1. Kontraksi otot dapat dilihat/dipalpasi

2. Gerakan otot dengan bantuan topangan

3. Melawan gravitasi

4. Dapat melawan gravitasi

5. Normal

Terdapat oedema pada kaki, tidak ada decubitus, kulit kepala tidak ada

benjolan, akral dingin.

 6

3.1.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Tabel 3.1 Pemeriksaan laboratorium Tn. N dengan diagnosa sirosis hepatis di

ruang HCU Rumkital Dr. Ramelan Surabaya
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
25-06-2019 Gluc 90 mg/dL 76-110
BUN 28,0 mg/dL 10-24
Creatinine 1,0 mg/dL 0,6-1,5
SGOT 246,0 u/L 0-50
SGPT 213,0 u/L 0-50
Total protein 5,6 g/dL 6,00-8,00
Total bilirubin 1,4 mg/dL 0,0-0,3
Albumin 2,61 g/dL 3,40-4,80
Globulin 2,99 g/dL 2,2-3,5
Natrium 129,7 mmol/L 135,0-147,0
Kalium 3,34 mmol/L 3,00-5,00
Chlorida 89,4 mmol/L 95,0-105,0
25-06-2019 WBC 3,45 10ˆ3/uL 4,00-1-,00
RBC 5,77 10ˆ6/uL 3,50-5,50
HGB 11,1 g/dL 11,0-16,0
HCT 49 % 37,0-54,0
MCV 85,5 fL 80,0-100,0
PLT 77 10ˆ3/uL 100-300
26-06-2019 Trigliserida 125,0 mg/dL 70-140
ADL 61 mg/dL < 130
Asam urat 7,0 mg/dL 2-7
26-06-2019 pH 7,472 7,38-7,42
PCO2 21,1 mmHg 38-42
PO2 71,8 mmHg 75-100
O2 sat 96,2 % 94-100
HCO3 19,7 mEq/L 22-28

2. Hasil USG pada tanggal 25 Juni 2019

Hepar: besar normal, sudut tajam, tepi rata, intensitas echo level parenkhym

normal homogen, diameter sistim vasculer normal, fibrotic peri portal (-), tampak

pelebaran V hepatica ukuran 1,48 cm

Gall bladder: besar normal, batu (-), dinding tak menebal, CBD normal
 7

Lien, pancreas: besar normal, nodul (-)

Ginjal kanan-kiri: besar normal, batu (-), ectasis (-), echo cortex, normal batas

echo cortex dan medulla normal

Buli: ukuran normal, dinding tidak menebal, batu (-)

Prostat: ukuran normal, volume 17,73 ml, parenkim homogen

Tampak intensitas cairan bebas minimal di cavum abdomen

Kesan:

 Cardiac liver

 Ascites minimal

3.1.5 Pemberian Terapi

Tabel 3.2 Pemberian terapi pada Tn. N dengan sirosis hepatis di ruang HCU
Rumkital Dr. Ramelan Surabaya
Tanggal Medikasi Dosis Pemberian Indikasi
27-6-2019 Curcuma 20 mg Oral suplemen makanan
(3x1) dari temulawak
yang berguna untuk
meningkatkan nafsu
 8

makan serta
memperbaiki fungsi
hati
Spironolactone 100 mg Oral Diuretic
(1-0-0)
Kanamycin 250 mg Intravena Antibiotik
(3x1)
Clopidogrel 75 mg Oral Anti agregasi
(0-1-0) trombosit
Lactulax 15 ml Oral Obat pencahar
(3x1) (laksatif)
Comafusin 500cc/ Infus Nutrisi parenteral
hepar 24 jam bagi pasien dengan
gangguan fungsi
hati
Lipomed 100 cc Infus sumber kalori &
asam lemak esensial
untuk pasien yg
membutuhkan
nutrisi parenteral
Furosemide 20 mg Intravena Diuretic
(0-1-0)
Tramadol 50 mg Oral Analgetik
(3x1)
28-6-2019 Curcuma 20 mg Oral suplemen makanan
(3x1) dari temulawak
yang berguna untuk
meningkatkan nafsu
makan serta
memperbaiki fungsi
hati
Spironolactone 100 mg Oral Diuretic
(1-0-0)
Kanamycin 250 mg Intravena Antibiotik
(3x1)
Clopidogrel 75 mg Oral Anti agregasi
(0-1-0) trombosit
Lactulax 15 ml Oral Obat pencahar
(3x1) (laksatif)
Comafusin 500cc/ Infus Nutrisi parenteral
hepar 24 jam bagi pasien dengan
gangguan fungsi
hati
Aminofusin 300 cc Infus Menyuplai nutrisi
hepar bagi tubuh
 9

penderita gangguan
fungsi hati
Furosemide 20 mg Intravena Diuretic
(0-1-0)
Tramadol 50 mg Oral Analgetik
(3x1)
29-6-2019 Curcuma 20 mg Oral suplemen makanan
(3x1) dari temulawak
yang berguna untuk
meningkatkan nafsu
makan serta
memperbaiki fungsi
hati
Spironolactone 100 mg Oral Diuretic
(1-0-0)
Kanamycin 250 mg Intravena Antibiotik
(3x1)
Clopidogrel 75 mg Oral Anti agregasi
(0-1-0) trombosit
Lactulax 15 ml Oral Obat pencahar
(3x1) (laksatif)
Comafusin 500cc/ Infus Nutrisi parenteral
hepar 24 jam bagi pasien dengan
gangguan fungsi
hati
Furosemide 20 mg Intravena Diuretic
(0-1-0)
Tramadol 50 mg Oral Analgetik
(3x1)

Surabaya, 29 Juni 2019

Indri
Indri Wahyuning Tias

162.0037