PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS PARAKANNYASAG

Jln. Leuwidahu Kaler Parakannyasag Kecamatan Indihiang
E-mail pkm.Parakannyasag2@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT LAYANAN: PEDAFTARAN
BULAN : …………………………….
INDIKATOR MUTU KLINIS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KETEPATAN IDENTIFIKASI PENGURANGAN RESIKO
PASIEN PASIEN JATUH
KEPATUHAN PASIEN
Pasien di identifikasi Petugas memberi tanda KETERANGAN
NO TANGGAL NAMA PASIEN MEMBAWA PERSYARATAN
menggunakan tiga identitas khusus pada pasien
BEROBAT
pasien sesuai identitas yang risiko jatuh
dibawa
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS PARAKANNYASAG
Jln. Leuwidahu Kaler Parakannyasag Kecamatan Indihiang
E-mail pkm.Parakannyasag2@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT LAYANAN: REKAM MEDIS
BULAN : …………………………….
INDIKATOR MUTU KLINIS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KETEPATAN IDENTIFIKASI PENINGKATAN KOMUNIKASI
KELENGKAPAN PASIEN EFEKTIF
PENGISIAN REKAM Pasien di identifikasi Perintah lengkap secara lisan dan KETERANGAN
NO TANGGAL NAMA PASIEN
MEDIK 24 JAM SETELAH menggunakan tiga identitas tertulis atau hasil pemeriksaan di
SELESAI PELAYANAN pasien sesuai identitas yang tulis secara lengkap oleh penerima
dibawa perintah
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS PARAKANNYASAG
Jln. Leuwidahu Kaler Parakannyasag Kecamatan Indihiang
E-mail pkm.Parakannyasag2@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT LAYANAN: PELAYANAN KESEHATAN UMUM
BULAN : …………………………….
INDIKATOR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
MUTU KLINIS
PENGURANGAN
KETEPATAN PENINGKATAN RESIKO INFEKSI
IDENTIFIKASI PASIEN KOMUNIKASI EFEKTIF TERKAIT PELAYANAN
N DIAGNOS PENANGANAN KESEHATAN KETERANGAN
TANGGAL NAMA PASIEN
O A ISPA SESUAI Pasien di identifikasi Kepatuhan melaksanakan Petugas
SOP menggunakan tiga SBAR pada pelaporan kasus melaksanakan hand
identitas pasien sesuai hygiene dan
identitas yang dibawa penggunaan APD saat
menyentuh pasien
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS PARAKANNYASAG
Jln. Leuwidahu Kaler Parakannyasag Kecamatan Indihiang
E-mail pkm.Parakannyasag2@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT LAYANAN: PELAYANAN KESEHATAN GIGI
BULAN : …………………………….
INDIKATOR MUTU INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KLINIS
KEPASTIAN TEPAT
PENGURANGAN
PENINGKATAN LOKASI, TEPAT
KETEPATAN RESIKO INFEKSI
JENIS KOMUNIKASI PROSEDUR DAN
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN TERKAIT PELAYANAN KETERANGA
EFEKTIF TEPAT PASIEN
N TANGGA NAMA TINDAKAN PELAKSANAAN KESEHATAN
OPERASI N
O L PASIEN / PENGISIAN
Pasien di identifikasi Kepatuhan Petugas melengkapi Petugas
DIAGNOSA ODONTOGRAM
menggunakan tiga melaksanakan form Inform consent melaksanakan hand
REKAM MEDIS
identitas pasien sesuai SBAR pada sebelum dimulainya hygiene dan
identitas yang dibawa pelaporan suatu tindakan penggunaan APD saat
kasus medis menyentuh pasien
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS PARAKANNYASAG
Jln. Leuwidahu Kaler Parakannyasag Kecamatan Indihiang
E-mail pkm.Parakannyasag2@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT LAYANAN: PELAYANAN KB
BULAN : …………………………….
INDIKATOR MUTU INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN KETERANGA
KLINIS N
KEPASTIAN
PENGURANGAN
TEPAT LOKASI,
KETEPATAN PENINGKATAN RESIKO INFEKSI
TEPAT
IDENTIFIKASI KOMUNIKASI TERKAIT
PROSEDUR DAN
PASIEN EFEKTIF PELAYANAN
JENIS TEPAT PASIEN
KESEHATAN
N TANGGA NAMA WAKTU PELAYANAN OPERASI
TINDAKAN/
O L PASIEN KB SUNTIK < 20 Pasien di Kepatuhan Petugas Petugas
DIAGNOSA identifikasi melaksanakan TBK melengkapi form melaksanakan hand
MENIT
menggunakan tiga pada saat Inform consent hygiene dan
identitas pasien menerima intruksi sebelum penggunaan APD
sesuai identitas dokter dimulainya saat menyentuh
yang dibawa suatu tindakan pasien
medis
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS PARAKANNYASAG
Jln. Leuwidahu Kaler Parakannyasag Kecamatan Indihiang
E-mail pkm.Parakannyasag2@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT LAYANAN: PELAYANAN KIA
BULAN : …………………………….
INDIKATOR MUTU INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN KETERANGA
KLINIS N
KEPASTIAN
PENGURANGAN
TEPAT LOKASI,
KETEPATAN PENINGKATAN RESIKO INFEKSI
TEPAT
IDENTIFIKASI KOMUNIKASI TERKAIT
PROSEDUR DAN
PASIEN EFEKTIF PELAYANAN
JENIS TEPAT PASIEN
KESEHATAN
N TANGGA OPERASI
NAMA PASIEN TINDAKAN/
O L ANC SESUAI SOP Pasien di Kepatuhan Petugas Petugas
DIAGNOSA identifikasi melaksanakan TBK melengkapi form melaksanakan hand
menggunakan tiga pada saat Inform consent hygiene dan
identitas pasien menerima intruksi sebelum penggunaan APD
sesuai identitas dokter dimulainya saat menyentuh
yang dibawa suatu tindakan pasien
medis
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS PARAKANNYASAG
Jln. Leuwidahu Kaler Parakannyasag Kecamatan Indihiang
E-mail pkm.Parakannyasag2@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT LAYANAN: MTBS
BULAN : ……………………………………
INDIKATOR MUTU INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KLINIS
PENGURANGAN
KETEPATAN PENINGKATAN KOMUNIKASI RESIKO INFEKSI
IDENTIFIKASI PASIEN EFEKTIF TERKAIT PELAYANAN KETERANGA
N PENGGUNAAN KESEHATAN
TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA N
O FORMULIR MTBS PADA Pasien di identifikasi Kepatuhan melaksanakan Petugas
SETIAP PASIEN ANAK menggunakan tiga TBK pada saat menerima melaksanakan hand
identitas pasien sesuai intruksi dokter hygiene dan
identitas yang dibawa penggunaan APD saat
menyentuh pasien
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS PARAKANNYASAG
Jln. Leuwidahu Kaler Parakannyasag Kecamatan Indihiang
E-mail pkm.Parakannyasag2@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT LAYANAN: IMUNISASI
BULAN : …………………………….
INDIKATOR MUTU KLINIS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN KETERANGAN
KEPASTIAN TEPAT PENGURANGAN
KETEPATAN PENINGKATAN LOKASI, TEPAT RESIKO INFEKSI
IDENTIFIKASI KOMUNIKASI PROSEDUR DAN TERKAIT
PASIEN EFEKTIF TEPAT PASIEN PELAYANAN
KETEPATAN OPERASI KESEHATAN
NAMA JENIS
NO TANGGAL PENGUKURAN SUHU Pasien di identifikasi Kepatuhan Petugas melengkapi Petugas
PASIEN VAKSIN menggunakan tiga melaksanakan TBK form Inform consent melaksanakan hand
VAKSIN
identitas pasien pada saat menerima sebelum dimulainya hygiene dan
sesuai identitas intruksi dokter suatu tindakan medis penggunaan APD
yang dibawa saat menyentuh
pasien
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS PARAKANNYASAG
Jln. Leuwidahu Kaler Parakannyasag Kecamatan Indihiang
E-mail pkm.Parakannyasag2@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT LAYANAN: KLINTER
BULAN : …………………………….
INDIKATOR MUTU INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KLINIS
KETEPATAN IDENTIFIKASI PENINGKATAN KOMUNIKASI
PASIEN EFEKTIF
JENIS
N Pasien di identifikasi Perintah lengkap secara lisan KETERANGAN
TANGGAL NAMA PASIEN PELAYANAN KELENGKAPAN
O menggunakan tiga identitas dan tertulis atau hasil
KLINTER REGISTER KLINTER
pasien sesuai identitas yang pemeriksaan di tulis secara
dibawa lengkap oleh penerima
perintah
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS PARAKANNYASAG
Jln. Leuwidahu Kaler Parakannyasag Kecamatan Indihiang
E-mail pkm.Parakannyasag2@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT LAYANAN: DOT
BULAN : …………………………….
INDIKATOR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN KETERANGA
MUTU KLINIS N
KEPASTIAN TEPAT PENGURANGAN PENINGKATA
LOKASI, TEPAT RESIKO N KEAMANAN
KETEPATAN PENINGKATAN
PROSEDUR DAN INFEKSI OBAT YANG
IDENTIFIKASI KOMUNIKASI
TEPAT PASIEN TERKAIT
PASIEN EFEKTIF PERLU
OPERASI PELAYANAN
DIAGNOSA KESEHATAN
DIWASPADAI
N TANGGA NAMA
/ JENIS KELENGKAPAN Pasien di Kepatuhan Petugas melengkapi Petugas Setiap
O L PASIEN
TINDAKAN FORMULIR TB identifikasi melaksanakan TBK form Inform consent melaksanakan pemberian
menggunakan tiga pada saat sebelum dimulainya hand hygiene obat
identitas pasien menerima intruksi suatu tindakan dan menerapkan
sesuai identitas dokter medis penggunaan
yang dibawa APD saat
prinsip 6
menyentuh benar
pasien
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS PARAKANNYASAG
Jln. Leuwidahu Kaler Parakannyasag Kecamatan Indihiang
E-mail pkm.Parakannyasag2@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT LAYANAN: LANSIA
BULAN : …………………………….
INDIKATOR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
MUTU KLINIS
PENGURANGAN
KETEPATAN PENINGKATAN RESIKO INFEKSI
IDENTIFIKASI PASIEN KOMUNIKASI EFEKTIF TERKAIT PELAYANAN
KELENGKAPAN
N DIAGNOS KESEHATAN KETERANGAN
TANGGAL NAMA PASIEN PENGISIAN
O A Pasien di identifikasi Perintah lengkap secara Petugas
REGISTER POLI
menggunakan tiga lisan dan tertulis atau melaksanakan hand
LANSIA
identitas pasien sesuai hasil pemeriksaan di tulis hygiene dan
identitas yang dibawa secara lengkap oleh penggunaan APD saat
penerima perintah menyentuh pasien
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS PARAKANNYASAG
Jln. Leuwidahu Kaler Parakannyasag Kecamatan Indihiang
E-mail pkm.Parakannyasag2@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT LAYANAN: RUANG TINDAKAN
BULAN : …………………………….
INDIKATOR MUTU KLINIS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN KETERANGAN
KEPASTIAN
TEPAT LOKASI, PENGURANGAN
KETEPATAN PENINGKATAN TEPAT RESIKO INFEKSI
IDENTIFIKASI KOMUNIKASI PROSEDUR TERKAIT
PASIEN EFEKTIF DAN TEPAT PELAYANAN
PELAKSANAA PELAKSANAAN PASIEN KESEHATAN
N PELAYANAN PELAYANAN OPERASI
NAMA JENIS TINDAKAN TINDAKAN Pasien di Kepatuhan Petugas Petugas
NO TANGGAL
PASIEN TINDAKAN SESUAI SOP SESUAI SOP identifikasi melaksanakan melengkapi form melaksanakan
menggunakan tiga SBAR pada Inform consent hand hygiene dan
identitas pasien pelaporan kasus sebelum penggunaan APD
sesuai identitas dimulainya saat menyentuh
yang dibawa suatu tindakan pasien
medis
TIDA TIDA
YA YA YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
K K
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS PARAKANNYASAG
Jln. Leuwidahu Kaler Parakannyasag Kecamatan Indihiang
E-mail pkm.Parakannyasag2@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT LAYANAN: LABORATORIUM
BULAN : …………………………….
INDIKATOR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
MUTU KLINIS
PENGURANGAN
KETEPATAN PENINGKATAN RESIKO INFEKSI
IDENTIFIKASI PASIEN KOMUNIKASI EFEKTIF TERKAIT PELAYANAN
N DIAGNOS KELENGKAPAN KESEHATAN KETERANGAN
TANGGAL NAMA PASIEN
O A REGISTER Pasien di identifikasi Perintah lengkap secara Petugas
LABORATORIUM menggunakan tiga lisan dan tertulis atau melaksanakan hand
identitas pasien sesuai hasil pemeriksaan di tulis hygiene dan
identitas yang dibawa secara lengkap oleh penggunaan APD saat
penerima perintah menyentuh pasien
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS PARAKANNYASAG
Jln. Leuwidahu Kaler Parakannyasag Kecamatan Indihiang
E-mail pkm.Parakannyasag2@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT LAYANAN: FARMASI
BULAN : …………………………….
INDIKATOR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
MUTU KLINIS
PENINGKATAN
KETEPATAN PENINGKATAN KEAMANAN OBAT
IDENTIFIKASI PASIEN KOMUNIKASI EFEKTIF YANG PERLU
WAKTU TUNGGU
N DIAGNOS DIWASPADAI KETERANGAN
TANGGAL NAMA PASIEN PELAYANAN
O A Pasien di identifikasi Perintah lengkap secara Setiap pemberian obat
OBAT RACIKAN <
menggunakan tiga lisan dan tertulis atau menerapkan prinsip 6
20 MENIT
identitas pasien sesuai hasil pemeriksaan di tulis benar
identitas yang dibawa secara lengkap oleh
penerima perintah
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS PARAKANNYASAG
Jln. Leuwidahu Kaler Parakannyasag Kecamatan Indihiang
E-mail pkm.Parakannyasag2@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT LAYANAN: PELAYANAN PERSALINAN
BULAN : …………………………….
INDIKATOR MUTU INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN KETERANGA
KLINIS N
KEPASTIAN
PENGURANGAN
TEPAT LOKASI,
KETEPATAN PENINGKATAN RESIKO INFEKSI
TEPAT
IDENTIFIKASI KOMUNIKASI TERKAIT
PROSEDUR DAN
PASIEN EFEKTIF PELAYANAN
TEPAT PASIEN
KESEHATAN
N TANGGA NAMA JENIS KELENGKAPAN OPERASI
O L PASIEN TINDAKAN PENGISIAN Pasien di Perintah lengkap Petugas Petugas
PARTOGRAF identifikasi secara lisan dan melengkapi form melaksanakan hand
menggunakan tiga tertulis atau hasil Inform consent hygiene dan
identitas pasien pemeriksaan di sebelum penggunaan APD
sesuai identitas tulis secara dimulainya saat menyentuh
yang dibawa lengkap oleh suatu tindakan pasien
penerima perintah medis
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS PARAKANNYASAG
Jln. Leuwidahu Kaler Parakannyasag Kecamatan Indihiang
E-mail pkm.Parakannyasag2@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT LAYANAN: KESEHATAN LINGKUNGAN

INDIKATOR MUTU KLINIS

NO TANGGAL PENGELOLAAN LIMBAH PADAT SESUAI PROSEDUR KETERANGAN

YA TIDAK