TANDA TERIMA BUKTI PEMBAYARAN

DANA PENGGERAKAN DAN PEMANTAPAN PELAYANAN KB MKJP

PROGRAM KEPENDUDUKAN , KB DAN PEMBANGUNAN KELUARGA

MAK : 3331.076.521219
Bulan : Oktober 2017
Faskes : Klinik Kb Loa Janan
SKPD KB Kab. : Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Kutai Kartanegara

JUMLAH
No. FASKES JENIS ALKON URAIAN KASUS
YANG DITERIMA
1 2 3 4 5
IUD ( Pemasangan Baru) Rp 95,000 6 Kasus Rp 570,000
Dana Penggerak PLKB Kader Rp 30,000 6 Kasus Rp 180,000
1 KKB Loa Janan
Pemasangan Baru Implan Rp 65,000 2 Kasus Rp 130,000
Dana Penggerak PLKB Kader Rp 25,000 2 Kasus Rp 50,000
Total Rp 930,000

Mengetahui Samarinda, 1 November 2017

Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Lunas Di bayar oleh BPP Bidang KB KR
Kabupaten Kutai Kartanegara Perwakilan BKKBN Prov Kaltim

H. Basri Hasan, ST, MT Devi Vera E. A.Md. Keb

NIP. 195711261981011001 NIP. 19866142009012001

Diketahui/Disetujui
Koordinator Kegiatan

Drs. Sudibyo
NIP. 19620630 199903 1002
 DAFTAR NAMA-NAMA AKSEPTOR
KEGIATAN PELAYANAN PEMASANGAN IMPLAN GANTI CARA/ULANG
PROGRAM KEPENDUDUKAN , KB DAN PEMBANGUNAN KELUARGA

Bulan : Oktober 2017

Faskes : Klinik Kb Loa Duri
Kab/Kota : Kutai Kartanegara

Umur Nama Alamat Lengkap Tempat Jenis Akseptor

No. No. Registrasi Nama Aseptor Keterangan
Akseptor Pasangan Akseptor Pelayanan yang dipakai
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 121 /2017 Isna R 21 Tahun Bambang S RT 10 LDI KKB Loa Duri Implan Ganti Cara/Ulang

Mengetahui Loa Janan, 1 November 2017

Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Pimpinan Faskes /Pelaksana
Kabupaten Kutai Kartanegara

H. Basri Hasan, ST, MT Nahdatul Ummi

NIP. 195711261981011001
 DAFTAR NAMA-NAMA AKSEPTOR
KEGIATAN PELAYANAN PEMASANGAN IUD GANTI CARA/ULANG
PROGRAM KEPENDUDUKAN , KB DAN PEMBANGUNAN KELUARGA

Bulan : Oktober 2017

Faskes : Klinik Kb Loa Duri
Kab/Kota : Kutai Kartanegara

Umur Nama Alamat Lengkap Tempat Jenis Akseptor

No. No. Registrasi Nama Aseptor Keterangan
Akseptor Pasangan Akseptor Pelayanan yang dipakai
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 122 /2017 Wulan Dari 19 Tahun Fahrul Rozi RT 23 LDI KKB Loa Duri IUD Ganti Cara/Ulang
2 123 /2017 Musliah 36 Tahun Suyanto RT 23 LDI KKB Loa Duri IUD Ganti Cara/Ulang

Mengetahui Loa Janan, 1 November 2017

Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Pimpinan Faskes /Pelaksana
Kabupaten Kutai Kartanegara

H. Basri Hasan, ST, MT Nahdatul Ummi

NIP. 195711261981011001
 TANDA TERIMA BUKTI PEMBAYARAN
DANA PENGGERAKAN DAN PEMANTAPAN PELAYANAN KB MKJP
PROGRAM KEPENDUDUKAN , KB DAN PEMBANGUNAN KELUARGA

MAK : 3331.076.521219
Bulan : Oktober 2017
Faskes : Klinik Kb Loa Duri
SKPD KB Kab. : Dinas Pengendalian Penduduk dan Kelaurga Berencana Kabupaten Kutai Kartanegara

JUMLAH
No. FASKES JENIS ALKON URAIAN KASUS
YANG DITERIMA
1 2 3 4 5
IUD ( Ganti cara/Ulang) Rp 95,000 2 Kasus Rp 190,000
Dana Penggerak PLKB Kader Rp 30,000 2 Kasus Rp 60,000
1 KKB Loa Duri
Pemasangan Implan Ganti Cara/ Ulang Rp 65,000 1 Kasus Rp 65,000
Dana Penggerak PLKB Kader Rp 25,000 1 Kasus Rp 25,000
Total Rp 340,000

Mengetahui Samarinda, 1 November 2017

Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Lunas Di bayar oleh BPP Bidang KB KR
Kabupaten Kutai Kartanegara Perwakilan BKKBN Prov Kaltim

H. Basri Hasan, ST, MT Devi Vera E. A.Md. Keb

NIP. 195711261981011001 NIP. 19866142009012001

Diketahui/Disetujui
Koordinator Kegiatan

Drs. Sudibyo
NIP. 19620630 199903 1002
 DAFTAR NAMA-NAMA AKSEPTOR
KEGIATAN PELAYANAN PEMASANGAN IUD PEMASANGAN BARU
PROGRAM KEPENDUDUKAN , KB DAN PEMBANGUNAN KELUARGA

Bulan : September 2017

Faskes : Klinik Kb Loa Duri
Kab/Kota : Kutai Kartanegara

Umur Nama Alamat Lengkap Tempat Jenis Akseptor

No. No. Registrasi Nama Aseptor Keterangan
Akseptor Pasangan Akseptor Pelayanan yang dipakai
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 111 /2017 Mardiana 37 Tahun Ismawadi RT 13 LDI KKB Loa Duri IUD Pemasangan Baru
2 112 /2017 Diah Utari 27 Tahun Ahmad hairul RT 9 LDI KKB Loa Duri IUD Pemasangan Baru
3 113 /2017 Lusiana Sauran 38 Tahun Erik Tonapa RT 19 LDI KKB Loa Duri IUD Pemasangan Baru
4 114 /2017 Siti Rafika 30 Tahun Sumardi RT 24 LDI KKB Loa Duri IUD Pemasangan Baru
5 115 /2017 Maryana 35 Tahun Ronal Donal RT 17 LDI KKB Loa Duri IUD Pemasangan Baru
6 116 /2017 Ngamir 48 Tahun Yudo Irianto RT 10 LDI KKB Loa Duri IUD Pemasangan Baru
7 117 /2017 Agustina Nina 39 Tahun Plis RT 17 LDI KKB Loa Duri IUD Pemasangan Baru

Mengetahui Loa Janan, 1 November 2017

Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Pimpinan Faskes /Pelaksana
Kabupaten Kutai Kartanegara

H. Basri Hasan, ST, MT Nahdatul Ummi

NIP. 195711261981011001
 DAFTAR TANDA TERIMA BUKTI PEMBAYARAN
BIAYA PELAYANAN KB PEMASANGAN IUD KB BARU
PROGRAM KEPENDUDUKAN , KB DAN PEMBANGUNAN KELUARGA

Bulan : Juli 2017

Faskes : Klinik Kb Loa Duri
SKPD KB Kab. : Dinas Pengendalian Penduduk dan Kelaurga Berencana Kabupaten Kutai Kartanegara

JUMLAH
No. NAMA INSTANSI URAIAN Tanda Terima
YANG DITERIMA
1 2 3 4 5 6
2 Nahdatul Ummi KKB Loa Duri Rp 95,000 7 Kasus Rp 665,000

Diketahui/Disetujui Tenggarong, 1 November 2017

Koordinator Kegiatan Pelaksana Kegiatan Kab/Kota
Kabid KB

Drs. Sudibyo Drs. Hj. Zaifah Nurbani

NIP. 19620630 199903 1002 NIP. 19630605 1982 102001
 DAFTAR TANDA TERIMA BUKTI PEMBAYARAN
BIAYA PENGGERAKAN KB IUD PEMASANGAN BARU
PROGRAM KEPENDUDUKAN , KB DAN PEMBANGUNAN KELUARGA

Bulan : Juli 2017

Faskes : Klinik Kb Loa Duri
SKPD KB Kab. : Dinas Pengendalian Penduduk dan Kelaurga Berencana Kabupaten Kutai Kartanegara

JUMLAH
No. NAMA INSTANSI URAIAN Tanda Terima
YANG DITERIMA
1 2 3 4 5 6

Drs. Ahmad Dinas Pengendalian Penduduk dan Kb Rp 30,000 7 Kasus Rp 210,000

1

Diketahui/Disetujui Tenggarong, 1 November 2017

Koordinator Kegiatan Pelaksana Kegiatan Kab/Kota
Kabid KB

Drs. Sudibyo Drs. Hj. Zaifah Nurbani

NIP. 19620630 199903 1002 NIP. 19630605 1982 102001