SURAT PERMOHONAN

Kepada: Yth
Ketua STIKes Santo Borromeus
Jl. Parahyangan Kav.8 Blok B No.1
Kota Baru Parahyangan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Yosef Syukurman Ziliwu
NIM : 30120116034
Semester : VI
Jurusan : Sarjana Keperawatan
Tempat tanggal lahir : Hilimbowo, 18 februari 1999
Alamat : Desa Lasara sowu, Gunungsitoli Utara, Nias.
Dengan ini mengajukan permohonan pembuatan surat kepada Ibu Ketua STIKes Santo
Borromeus untuk keperluan beasiswa yang menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima
beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat penyataan ini saya buat dengan dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan beasiswa periode
2019.

Padalarang, 16 Mei 2019

Yang menyatakan

Yosef Syukurman Ziliwu

NIM:30120116034