Bumiputra Proposal
Bumiputra Proposal
PENDAHULUAN
Pada saat ini kenyataan di masyarakat menunjukkan bahwa pelayanan kesehatan dari waktu
kewaktu semakin terasa sulit dijangkau karena mahal, misalnya tingginya biaya perawatan, biaya
pemeriksaan kesehatan, biaya obat dan sebagainya. Kondisi ini merupakan konsekuensi logis dari
penggunaan hasil ilmu pengetahuan dan teknologi bidang kedokteran/kesehatan yang semakin
maju.
Karyawan adalah asset penting bagi perusahaan. Produktivitas perusahaan ditentukan oleh
tersedianya karyawan yang sehat, berprestasi dan penuh dedikasi. Untuk mencapai kondisi
kesehatan karyawan yang optimal ini diperlukan program pengelolaan pelayanan kesehatan yang
berkualitas.
Dalam menjawab masalah ini, konsep ARIP - AJB Bumiputera 1912 (Asuransi Rawat Inap dan
Pembedahan) dengan prinsip kebersamaan, kekeluargaan dan gotong royong merupakan salah satu
bentuk usaha untuk mengatasi masalah pemeliharaan kesehatan.
ISTILAH UMUM
1. ARIP adalah Asuransi Rawat Inap dan Pembedahan yang diselenggarakan oleh AJB Bumiputera
1912.
2. Peserta adalah karyawan dan keluarga (isteri/suami serta anak) yang mempunyai hubungan
kerja dengan perusahaan (Pemegang Polis) dan didaftarkan sebagai peserta Asuransi Rawat Inap
dan Pembedahan yang diselenggarakan oleh AJB Bumiputera 1912.
3. Anak adalah anak yang sah dari peserta dengan ketentuan berusia 2-18 tahun dengan status
belum menikah dan belum bekerja.
4. Klaim adalah sejumlah uang yang wajib dibayarkan oleh AJB Bumiputera 1912 sebagai akibat
pemberian Asuransi Rawat Inap dan Pembedahan kepada peserta.
5. Reimbursment adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan fasilitas kesehatan lainnya yang
dilakukan, dengan cara peserta membayar terlebih dahulu.
6. Rawat Inap adalah pelayanan pemeliharaan kesehatan di Rumah Sakit dimana peserta dirawat
inap sedikitnya 1 (satu) malam.
7. Penyakit adalah kondisi fisik/kejiwaan yang ditandai dengan penyimpangan pathologis dari
keadaan normal (sehat).
8. Penyakit Kronis adalah penyakit yang memerlukan pengobatan secara terus menerus.
9. Operasi adalah tindakan medis spesialisasi dengan menggunakan sayatan pada organ tubuh
dengan atau tanpa tenaga anestesi pada suatu ruangan tertentu.
10. Gawat Darurat (Emergency) adalah keadaan darurat yang memerlukan pemeriksaan dan
tindakan medis segera, apabila tidak dilakukan akan menyebabkan hal yang fatal bagi
penderita.
11. Alat Kesehatan adalah suatu alat bantu kesehatan yang dipergunakan untuk membantu
mempercepat penyembuhan (digunakan sebagai penunjang organ tubuh yang rusak atau sebagai
alat bantu medis) dipakai dapat diluar atau didalam organ tubuh tapi bukan termasuk kosmetik
dan atas indikasi medis.
12. Tenaga Medis adalah seseorang yang telah melaksanakan pendidikan formal dibidang kesehatan
dan diakui oleh Departemen Kesehatan untuk mempraktikkan bidang ilmunya kepada
masyarakat misalnya : dokter, bidan, fisiotherapis.
13. Tenaga Spesialis adalah seorang dokter yang mengambil bidang keahlian khusus untuk organ
tubuh tertentu agar lebih mengarah pada satu spesialistis.
14. One Day Surgery adalah tindakan spesialistik yang dilaksanakan oleh tenaga ahli dengan atau
tanpa harus rawat inap (merupakan paket tindakan).
15. One Day Care adalah rawat inap sesuai standar perawatan yang dilakukan dalam 1 (satu) hari.
Pelayanan Rawat Inap yang ditawarkan menggunakan Sistem Reimbursment, dimana Peserta yang
menjalani Rawat Inap terlebih dahulu membayar sendiri, biaya yang telah dikeluarkan akibat rawat
inap tersebut kemudian oleh si peserta, kuitansi asli dan dokumen klaim disampaikan kepada
perwakilan unit atau perwakilan perusahaan (Pemegang Polis) yang selanjutnya dari perusahaan
(Pemegang Polis) diajukan kepada Asuransi untuk mendapatkan penggantian atas biaya yang telah
dikeluarkan, penggantian klaim akan dibayar dalam jangka waktu 14 hari kerja setelah dokumen
diterima lengkap sesuai aturan yang berlaku.
PENGECUALIAN
ARIP - Bumiputera 1912 tidak akan membayar klaim yang disebabkan oleh kondisi di bawah ini :
1. Pelayanan yang tidak biasa dan tidak lazim diberikan dalam kesehatan resmi, seperti ;
pelayanan dukun, paranormal, shinshe dan pengobatan alternatif lainnya, termasuk akomodasi
dan perawatan kesehatan di Spa, Whirpool, Sauna, Klinik tradiosional.
2. Pelayanan kesehatan Eksperimental yaitu pelayanan yang belum diakui resmi oleh Depkes RI,
termasuk praktek pada klinik kesehatan dengan disiplin ilmu yang belum diakui oleh Fakultas
Kedokteran Indonesia.
3. Pemeriksaan yang berhubungan dengan penyakit kelamin dan segala akibatnya.
4. Pemeriksaan yang hanya mendapatkan vitamin dan obat penenang KECUALI periksa kandungan
dan psikiatri.
5. Pemeriksaan laboratorium yang tidak ada hubungannya dengan diagnosa penyakit yang tidak
berdasarkan indikasi medis.
6. Pemeriksaan rutin dengan tujuan preventif, seperti Pap's smear (Pemeriksaan laboratorium pada
vagina untuk mengetahui ada tidaknya sel kanker).
7. Pelayanan kesehatan yang dicakup oleh asuransi lain misalnya ; Jamsostek, Jasa Raharja Putra,
Askes, Asuransi Kerugian dll. Kecelakaan atau penyakit yang berhubungan dengan tugas
pekerjaan (occupational diseases/accident) yang sudah termasuk dalam program Jamsostek.
Kecuali biaya kekurangannya dapat diajukan dengan syarat photo copy dokumen yang
dilegalisir.
8. Perawatan dirumah (home nursing). Biaya perjalanan dari dan ketempat berobat, ambulan
kecuali rujukan antara rumah sakit.
9. Biaya telepon, faximile, salon dll yang tidak ada hubungannya dengan pengobatan di rumah
sakit.
10. Perawatan yang disebabkan penggunaan alcohol, narkotik, psikotropika dan sejenisnya. AID,
ARC (Aids Related Complex) serta HIV positif.
11. Cidera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya ; percobaan bunuh diri, melanggar
hokum.
12. Check Up Kesehatan / General Check Up / Reguler Check Up.
13. Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis.
14. Gangguan akibat sinar radio aktif, nuklir, bencana alam (gempa bumi, banjir, letusan gunung
berapi, badai, tsunami) dan sejenisnya.
15. Akibat perang atau bertugas aktif di militer atau angkatan bersenjata dari suatu negara atau
badan internasional, huru-hara (langsung tidak langsung), tindakan kriminal (aktif/pasif),
pemberontakan dan sejenisnya.
16. Olah raga tertentu yang membahayakan (panjat gunung/tebing, hang glinding, balap mobil,
diving, parasut, tinju akrobatik, scuba diving dll.).
17. Bahan pembersih gigi/tapal gigi (kecuali atas indikasi medis), pengobatan gigi dengan laser /
logam mulia.
18. Obat-obatan gosok seperti minyak kayu putih dan vicks, rhemason, dan sejenisnya. Semua
perawatan obat-obatan, kosmetik untuk kecantikan, sabun, obat susu, dan obat-obatan
tradiosional dan bukan atas indikasi medis, serta pengobatan obesitas dan konsultasi gizi
(kecuali atas indikasi medis).
19. Operasi plastik/Cosmetik Surgery (kecuali akibat kecelakaan, alat-alat kesehatan seperti ;
thermometer, Ice-Cup, Warm Wager Zak dan sejenisnya.
20. Circumsisi/ Sunat (kecuali atas indikasi medis).
21. Pengobatan dengan terapi ozon, tindakan dengan lazer eximer. Pengobatan Hyperbaric diluar
penyakit yang diderita (decompresi pada saat menyelam).
22. Imunisasi untuk anak yang berusia diatas 5 tahun dan imunisasi dewasa.
23. Pengobatan untuk alergi (Imunoterapi).
24. Penyalahgunaan obat bius atau kecanduan minuman keras (alkohol).
25. Penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk diisolasi atau dikarantinakan dan wabah
penyakit.
26. Perawatan/pengobatan untuk pengurangan atau penambahan berat badan.
27. Gangguan mentruasi / hormonal.
28. Pembelian alat-alat Bantu dan alat-alat Bantu untuk pemeriksaan atau pengobatan sepeerti
clinistest, alat pacu jantung, alat Bantu pendengaran dll.
29. Perawatan atau tindakan pembedahan dan koreksi yang berkaitan dengan cacat/kelainan
bawaan (penyakit atau ketidakmampuan secara fisik yang dibawa sejak lahir).
SYARAT KEPESERTAAN
Peserta
Peserta adalah karyawan dari perusahaan (Pemegang Polis) (dan/atau) anggota keluarga yang
didaftarkan sebagai peserta sesuai ketentuan yang berlaku, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Seorang Suami atau Istri sah.
b. Anak kandung atau anak angkat yang telah disahkan oleh pengadilan negeri, berusia 2-18
tahun dengan status belum menikah dan belum bekerja.
c. Jumlah anak maksimum 3 (tiga) orang anak.
Kelas Jaminan
a. Peserta ARIP tidak diperkenankan untuk naik atau turun kelas dalam satu tahun masa ARIP,
kecuali atas persetujuan tertulis dari pimpinan dalam hal ini dari Manajer SDM, terkecuali
diakibatkan karena perubahan jabatan.
b. Anggota keluarga harus didaftarkan pada jaminan yang sama dengan peserta ARIP yang
merupakan karyawan.
ASURANSI KESEHATAN
a. Jika peserta ditanggung oleh asuransi lain yang sejenis, maka dalam hal ini terjadi klaim yang
bersangkutan dapat memilih untuk klaim ke salah satu asuransi atau ke ARIP - AJB Bumiputera
1912.
b. ARIP - Bumiputera 1912 hanya memberikan penggantian sisa yang tidak diganti oleh asuransi
pertama, atau sebaliknya dengan batas maksimal sesuai manfaat yang menjadi haknya.
PROSEDUR KLAIM
Peserta
Verifikasi
OlehPetugas ARIP
RAJA
BUMIPUTERA 1912
Klaim di Bayarkan /
Transfer
BAGAN PELAYANAN KESEHATAN
RAWAT INAP PROVIDER ATAU REIMBURSMENT
Peserta
Peserta di rawat
sesuai PLAN
Peserta
menandatangani
perincian biaya
Rawat Inap
Sistem Provider
Reimbursment tagih ke AJB
bayar sendiri Bumiputera 1912
Peserta
diijinkan pulang