TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

25-02-2020 002371588522 Bayah

25-02-2020 6202105212660001 ENDAU
25-02-2020 0002371621397 EKMUN
25-02-2020 6202106106870004 RATIH INDRAYATI
25-02-2020 0002371629071 SIMPUN
0002371629082 YOHANNES
6202104205770001 RUSTANTI
0000866627967 SURIANI
SONI
ASI
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

13-01-1958 perempuan kalimantan tengah

12-12-1966 perempuan kalimantan tengah
12/11/1956 perempuan kalimantan tengah
21-06-1987 perempuan kalimantan tengah
perempuan kalimantan tengah
17-08-1969 perempuan kalimantan tengah
11/8/1969 LAKI LAKI kalimantan tengah
2/5/1977 perempuan kalimantan tengah
5/4/1980 LAKI LAKI kalimantan tengah
perempuan kalimantan tengah
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kuluk telawang
Kuluk telawang
Kuluk telawang
Kuluk telawang
Kuluk telawang
Kuluk telawang
Kuluk telawang
Kuluk telawang
Kuluk telawang
Kuluk telawang
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD IRT Kawin
SD IRT Kawin
SD IRT Kawin
SD IRT Kawin
SMP IRT Kawin
SD IRT Kawin
SD PETANI Kawin
SD IRT Kawin
SD SWASTA Kawin
SD IRT Kawin
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA

YA
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

160
100
160
100
170
170
120
100

100
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

90 144 48
70 136 42
80 158 65
70 160 55
100 160 60 96
90 148 77
80 144 52
80 145 51
138 55
70 151 54
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS