PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama Kepala Keluarga :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Alamat :

B. Daftar Anggota Keluarga

Jenis
N Hub Suku Pendidi Kead Fisik
Nama Umur Kelamin Agama Pekerjaan Ket
o Klg bangsa kan
L P Sehat Sakit

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Keadaan Rumah
1. Status Kepemilikan rumah :
a. Sewa
b. Numpang
c. Milik sendiri
2. Tipe Rumah :
a. Permanen
b. Semi permanent
c. Tidak permanen
3. Lantai :
a. Tanah
b. Tegel
c. Kramik
 d. Semen
e. Dan lain-lain, sebutkan……
4. Ada jendela di setiap ruangan :
a. Ada
b. Tidak
c. Sebagian ada jendela, dan tidak ada jendela
5. Jika ada, apakah dibuka setiap hari :
a. Ya
b. Tidak
6. Pencahayaan sinar matahari dalam rumah pada siang hari :
a. Masuk
b. Tidak masuk
7. Kepemilikan Halaman di sekitar rumah :
a. Ada
b. Tidak
8. Jika ada…pemanfaatan halaman rumah :
a. Tanaman hias
b. Tanaman Toga
c. Kandang
d. Dan lain-lain, sebutkan...
9. Luas ruangan perorang :
a. < 8 m2
b. > 8 m2

B. Pembuangan Sampah
1. Adakah tempat sampah di rumah :
a. Ada
b. Tidak ada
2. Dimana keluarga membuang sampah :
a. Tempat sampah
b. Sungai
c. Sembarang tempat
d. Lain-lain, sebutkan……….
3. Bila ada, keadaannya :
a. Terbuka
b. Tertutup
4. Apakah keluarga mengetahui cara pemilahan sampah organik dan
anorganik :
a. Ya
b. Tidak
5. Metode pembuangan sampah :
a. Mengubur
b. Menimbun
c. Membakar
C. Sumber Air
1. Sumber air untuk masak dan minum :
a. PAM
b. Sumur gali/sumur pompa
c. Isi Ulang Air
2. Jika di PAM dan sumur, bagaimana cara mengkonsumsi nya :
a. Dimasak
b. Difiter
c. Langsung
3. Sumber air untuk kebutuhan sehari-hari :
a. PAM
b. Sumur
c. Sungai
d. Lain-lain, sebutkan………..
4. Tempat penampungan air sementara :
a. Bak
b. Gentong
c. Ember
d. Toren
e. Lain- lain, sebutkan……
5. Kondisi tempat penampungan air :
a. Terbuka
b. Tertutup
6. Ada jentik dalam penampungan air :
a. Ya
b. Tidak
7. Kondisi keadaan air :
a. Berwarna
b. Berbau
c. Berasa
d. Tidak berasa/ berwarna
8. Pengurasan tempat penampungan air :
a. ≤ 3 hari/x
b. > 3 hari/x

D. Pembuangan Limbah
1. Kebiasaan keluarga BAB & BAK :
a. Jamban / WC
b. Sungai
2. Pembuangan air limbah rumah tangga :
a. Resapan
b. Got
c. Sembarangan
3. Kondisi saluran pembuangan :
a. Lancar
b. Tersumbat/ tergenang
 E. Kandang Ternak
1. Ada binatang peliharaan/ ternak :
a. Tidak
b. Ada, sebutkan………….
2. Bila ya,letak kandang :
a. Dalam rumah
b. Di luar rumah
3. Bagaimana Kondisi kandangnya :
a. Terawat
b. Tidak terawat

III. KELUARGA
A. Pasangan Usia Subur
1. Apakah ada pasangan usia subur :
a. Ada
b. Tidak
2. Bila ada PUS, apakah menjadi akseptor KB :
a. Tidak
b. Ya
3. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai :
a. IUD
b. Suntik
c. Pil
d. Susuk
e. Kondom
f. Tubektomi
g. Vasektomi
4. Bila tidak, alasannya :
a. Dilarang suami
b. Agama
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan……….

B. Ibu Hamil
1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga :
a. Tidak
b. Ya
2. Kehamilan yang keberapa :
a. Satu
b. Dua
c. Tiga
d. Dan lain-lain, sebutkan…….
3. Bila Ya, umur kehamilan trimester :
a. I (0-3 bulan)
 b. II (4-6 bulan)
c. III (7-9 bulan)
4. Berapa usia bumil saat ini :
a. < 20 tahun
b. 20 – 35 tahun
c. > 35 tahun
5. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya :
a. Tidak
b. Ya, sebutkan…………..
6. Apakah mendapatkan TT :
a. Tidak
b. Ya
7. Bila Ya :
a. Lengkap (2 kali)
b. Tidak lengkap (1 kali)
8. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini :
a. Lemah, letih, lesu
b. Pusing
c. Mual & muntah
d. Bengkak di kaki atau tempat lain
e. Lain-lain, sebutkan……...
9. Apakah pernah mengalami keguguran :
a. Ya
b. Tidak
10. Faktor resiko kehamilan
a. Resti (ada satu/lebih faktor resiko)
b. Tidak resti (tidak ada faktor resiko)

Jawaban
No Faktor Resiko
Ya Tidak
1 Usia ibu hamil <20 atau >35 tahun
2 Tinggi badan <150 cm
3 Jarak kehamilan <2 tahun
4 Kehamilan > 4 kali
5 Riwayat keguguran sebelumnya
6 Punya riwayat tekanan darah tinggi >140mmhg
7 Menderita penyakit berat (jantung,asma, DM dll)
8 Muntah yang berlebihan
9 Kaki bengkak
10 Anemia (Hb <10gr/dl) lihat KMS
11 Protein urine (+)lihat KMS bumil

C. Ibu Menyusui
1. Apakah ada ibu menyusui :
a. Tidak
b. Ya
 2. Bila ada, ekslusif atau tidak ekslusif :
a. Ekslusif
b. Tidak ekslusif
3. Bila Tidak eksklusif, alasannya :
a. Pekerjaan
b. Tidak tahu
c. Penyakit
d. Lain-lain, sebutkan………
4. Apakah ibu mengetahui teknik meyusui :
a. Ya
b. Tidak

D. Balita
1. Apakah di dalam keluarga ada balita :
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu :
a. Tidak
b. Ya
3. Bila Tidak, alasannya :
a. Jauh
b. Tidak ada waktu
c. Lain-lain, sebutkan….
4. Apakah anak ibu sudah diimunisasi :
a. Tidak
b. Ya
5. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
a. Polio….kali
b. BCG
c. DPT…..kali
d. Hepatitis
e. Campak
6. Bila tidak diimunisasi, alasannya :
a. Tidak tahu
b. Waktu
c. Lain-lain, sebutkan...
7. Apakah anak memiliki KMS :
a. Tidak
b. Ya
8. Penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada :
a. Didaerah garis hijau
b. Diatas garis hijau sampai kuning
c. Dibawah garis titik-titik
d. Dibawah garis merah
9. Penyakit yang sering diderita diwilayah tersebut padabalita 3 bulan
terakhir :
 a. Diare
b. Demam Berdarah
c. Pneumonia
d. Cacingan
e. Lainya, …..

E. Anak dan Remaja

1. Apakah di dalam keluarga ada anak/remaja :
a. Ya
b. Tidak
2. Kegiatan anak di luar sekolah :
a. Kegamaan, sebutkan…..
b. Karang Taruna
c. Olahraga, sebutkan………
d. Lain-lain, sebutkan…..
3. Apakah ada anak yang menderita penyakit :
a. Tidak
b. Ya, sebutkan...
4. Jika Ya, sudahkah berobat :
a. Sudah
b. Belum, alasannya..
5. Jika sudah, berobat kemana :
a. Medis, sebutkan….
b. Non medis, sebutkan….
6. Bagaimana penggunaan waktu luang anak :
a. Musik/ TV
b. Olahraga
c. Rekreasi
d. Keagamaan
7. Kebiasaan anak :
a. Merokok
b. Alkohol
c. Narkoba
d. Lain-lain, sebutkan……..
8. Pendidikan kesehatan yang pernah diterima olah anak dan remaja :
a. Reproduksi
b. Bahaya merokok
c. Narkoba
d. Dan lain-lain, sebutkan...

F. Usia Lanjut
1. Apakah ada lansia di dalam keluarga :
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit :
a. Tidak
 b. Ya
3. Jika Ya, jenis penyakitnya :
a. Asma
b. TBC
c. Hipertensi
d. Kencing manis
e. Rheumatik/arthritis
f. Katarak
g. Osteoporosis
h. Penyakit kulit
i. Jantung
j. Liver
k. Lain-lain, sebutkan…….
4. Upaya yang telah dilakukan :
a. Berobat ke sarana kesehatan
b. Berobat ke non medis
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan……..
5. Apakah sudah mendapat pendidikan kesehatan untuk lansia :
a. Ya
b. Tidak
6. Penggunaan waktu senggang pada lansia :
a. Berkebun/pekerjaan rumah
b. Jalan-jalan
c. Senam
d. Lain-lain, sebutkan………
7. Apakah sudah melakukan suntik vaksin covid 19 :
a. Sudah
b. Belum
8. Jika sudah, apakah terdapat keluhan kesehatan :
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak

IV. PELAYANAN KESEHATAN/SOSIAL

A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana kesehatan terdekat :
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Dr/ Perawat/ Bidan
d. Balai pengobatan
e. Lain-lain, sebutkan……….
2. Bila ada yang sakit, fasilitas kesehatan apa yang digunakan :
a. RS
b. Puskesmas
c. Dokter praktik
d. Perawat
 e. Bidan
f. Lain-lain, sebutkan…….
3. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan :
a. Beli obat bebas
b. Jamu
4. Jaminan kesehatan yang digunakan keluarga :
a. BPJS
b. Asuransi
c. Tidak ada
d. Lain-lain, sebutkan…..
5. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga :
a. Jalan kaki
b. Becak
c. Angkot
d. Kendaraan pribadi
6. Jarak rumah dengan sarana kesehatan :
a. < 1 Km
b. 1-2 Km
c. 2- 5 Km
d. > 5 Km
7. Lembaga/ pelayanan social yang ada di lingkungan :
a. Ya
b. Tidak
8. Terlibat dalam kegiatan masyarakat khususnya kesehatan :
a. Kerja Bakti
b. Pos Yandu
c. Pos Windu
d. Kader
e. Lain-lain, sebutkan………..

B. Masalah Kesehatan Khusus

1. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir :
a. Demam berdarah
b. Batuk pilek
c. Asma
d. TBC
e. Thypoid
f. Lain-lain, sebutkan………..

V. Ekonomi
1. Penghasilan rata - rata perbulan :
a. < Rp 1.000.000
b. Rp 1.000.000 -3.000.000
c. > Rp 3.000.000
2. Adanya usaha mandiri / keluarga :
 a. Ada
b. Tidak Ada
3. Apakah keluarga menabung :
a. Ya
b. Tidak
4. Pengeluaran rata – rata keluarga perbulan :
a. < Rp 1.000.000
b. Rp 1.000.000 -3.000.000
c. > Rp 3.000.000
5. Sarana jual beli yang terdekat dengan rumah :
a. Supermarket
b. Pasar tradisional

VI. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah ada kegiatan keamanan :
a. Ada
b. Tidak
2. Bagaimana keadaan kegiatan keamanan :
a. Berjalan lancar
b. Tidak berjalan
3. Adakah kejadian kriminalitas 1 tahun terakhir :
a. Ada
b. Tidak ada
4. Sarana transportasi yang di gunakan :
a. Mobil
b. Motor
c. Sepedah
d. Kendaraan umum
e. Lain-lain, sebutkan…….
5. Keadaan jalan di lingkungan sekitar :
a. Baik
b. Cukup baik
c. Dibawah cukup
6. Apakah dekat dengan pelayanan kesehatan yang ada :
a. Dekat
b. Jauh

VII. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

1. Berpartisipasi dalam partai politik :
a. Ya
b. Tidak
2. Bagaimana keadaan organisasi di masyarakat :
a. Aktiv
b. Tidak aktiv
3. Cara pembentukan kelompok masyarakat :
a. Terprogram
 b. Tidak terprogram
4. Cara pembentukan organisasi dalam kelompok masyarakat :
a. Voting
b. Musyawarah
c. Ditunjuk
d. Lain-lain, sebutkan….
5. Cara penyampaian aspirasi di masyarakat :
a. Mengadakan pertemuan
b. Melalui orang tertentu
c. Lain-lain, sebutkan...
6. Apakah ada tokoh masayarakat dan tokoh agama :
a. Ada
b. Tidak ada
7. Dimana tempat berkumpul masyarakat :
a. Aula
b. Rumah warga
c. Sekolahan
d. Lapangan
e. Lain-lain, sebutkan...

VIII. KOMUNIKASI
1. Cara penyampaian informasi ke masyarakat :
a. Berkumpul di suatu tempat
b. Di informasikan melalui pengeras suara
c. Papan informasi
d. Dari mulut ke mulut
e. Lain-lain sebutkan...
2. Tempat untuk mendapatkan informasi :
a. Kelurahan
b. Desa
c. Puskesmas
d. Tempat ibadah
e. Rumah rt/rw
f. Lain-lain, sebutkan…..
3. Metode atau alat yang digunakan untuk berkomunikasi :
a. Telfon genggam
b. Telfon rumah
c. Telfon umum
d. Internet
e. Surat
f. Lain, sebutkan….

IX. PENDIDIKAN
1. Apakah ada saranan pendidikan khusus di lingkungan masyarakat :
a. Ada
b. Tidak
 c. Jika ada saranan pendidikan khusus sebutkan apa saja……
2. Apakah anda membutuhkan pengetahuan khusus :
a. Perlu
b. Tidak perlu
c. Bila perlu tentang apa…
3. Siapa yang mengelola sarana pendidikan khusus :
a. Masyarakat
b. Pengurus desa
c. Kader
d. Lain-lain, sebutkan………

X. REKREASI
1. Apakah ada tempat rekreasi di daerah anda :
a. Ada
b. Tidak ada
c. Jika ada sebutkan………
2. Bagaimana persepsi terhadap reakreasi :
a. Suatu yang perlu
b. Tidak terlalu perlu
c. Tidak perlu sama sekali
3. Kebiasaan rekreasi :
a. > 2 kali setahun
b. 2-5 kali setahun
c. < 5 setahun
d. Lain-lain, sebutkan……

XI. PERSEPSI
1. Bagaimana nilai dan keyakinan budaya dalam masyarakat?
2. Apa yang mereka anggap sebagaikekuatan di dalam masyarakat?
3. Bagaimana pendapat masyarakat mengenai kelompok remaja, lansia, tokoh
agama dan tokoh masyarakat terhadap komunitas?

XII. COVID-19
No Pertanyaan Ya Tidak
A POTENSI TERTULAR DILUAR RUMAH
1 Saya sering pergi keluar rumah
2 Saya menggunakan trasportasi umum: Online. Angkutan
umum
3 Saya tidak memakai masker pada saat berkumpul dengan
orang lain
4 Saya berjabat tangan dengan orang lain
5 Saya tidak membersihkan tangan dengan hand sanitizer/tissue
basah sebelum pegang kemudi mobil atau motor
6 Saya makan diluar rumah (warung/restaurant)
7 Saya tidak minum hangat dan cuci tangan dengan sabun
setelah tiba ditujuan
8 Saya berada diwilayah kelurahan tempat pasien tertular
B Potensi Tertular Di Dalam Rumah

1 Saya tidak memasang hand sanitizer didepan pintu masuk,

untuk bersihkan tangan sebelum pegang pintu masuk rumah
2 Saya tidak mencuci tangan dengan sabun setelah tiba dirumah
3 Saya tidak menyediakan: tissue basah, masker, sabun
antiseptic bagi keluarga dirumah
4 Saya tidak segera merendam baju dan celana bekas pakai
diluar rumah kedalam air panas/sabun
5 Saya tidak segera mandi, keramas setelah saya tiba dirumah
6 Saya tidak mensosialisasikan check list penilaian risiko pribadi
ini kepada keluarga dirumah
C DAYA TAHAN TUBUH
1 Saya dalam sehari tidak kena cahaya matahari minimal 15
menit
2 Saya tidak jalan kaki/ berolahraga minimal 30 menit setiap hari
3 Saya jarang minum vitamin C & E, dan kurang tidur
4 Saya mempunyai penyakit : jantung/diabetes/gangguan
pernafasan kronik
5 usia saya diatas 60 tahun
D PENGETAHUAN VAKSINASI
1 vaksin covid-19 akan diberikan sebanyak 3 kali
2 salah satu jenis vaksin covid-19 yang akan diberikan oleh
pemerintah adalah sinovac
3 yang pernah terkonfirmasi covid 19 tidak boleh di vaksin
4 ibu hamil bisa di vaksin
5 Orang sedang flu,batuk atau gejala-gejala yang menunjukkan
covid 19 bisa di vaksin
6 setelah di vaksin, masih dapat tertular virus covid 19
7 Sesudah di vaksin tidak perlu tetap mematuhi protokol
kesehatan
8 vaksin covid19 bisa digunakan secara bersamaan dengan
vaksin lain
9 jarak antara vaksin 1 dengan vaksin selanjutnya <28 hari

10 vaksin covid 19 berfungsi untuk meningkatkan kekebalan

tubuh melawan virus covid 19
11 vaksin covid 19 akan membuat seorang semakin sakit

PRILAKU
No Pertanyaan Tidak Hampir Jarang Sering Setiap
pernah tidak saat
sama pernah
sekali
1 Saya memakai masker saat berada
di luar rumah
2 Saya memakai masker saat
berkumpul bersama
kerabat/keluarga
3 Saya memakai masker saat
berkumpul bersama orang lain

4 Saya mengingatkan anggota

keluarga/orang lain untuk memakai
masker
5 Saya mengganti masker dalam
sehari (lebih dari 1 kali)
6 Jenis masker yang digunakan oleh
Saya dan keluarga adalah masker
kain
7 Jenis masker yang digunakan oleh
Saya dan keluarga adalah kain
Masker medis
8 Saya mencuci tangan dengan air
mengalir dan sabun setiap setelah
memegang sesuatu dari luar rumah
9 Saya mengingatkan anggota
keluarga/orang lain untuk mencuci
tangan
10 Saya menjaga jarak saat pergi ke
luar rumah
11 jika tidak ada keperluan yang
mendesak, saya tetap berada di
rumah
12 Saya dan keluarga langsung
menggati pakaian setelah keluar
dari rumah

Penerimaan Vaksin
1. Apakah anda tahu bahwa Pemerintah Republik Indonesia (RI) berencana
memberikan vaksin Covid-19
a. Ya
b. Tidak
2. Jika jawaban tidak :
b. Tidak yakin keamanannya
c. Tidak yakin efektifitasnya
d. Takut efek samping seperti demam, nyeri
e. Tidak percaya vaksin
f. Kepercayaan agama
 g. Lainnya, sebutkan…..
3. Jika jawaban ya apakah belum memutuskan; dengan siapa anda akan berkonsultasi?
a. Anggota keluarga
b. Teman
c. Tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan dan lainnya)
d. Kader
e. Tokoh agama
f. Tokoh masyarakat
g. Pejabat pemerintah
h. Guru
i. Lainnya sebutkan

3. Apakah anda bersedia membayar vaksin?

a. Ya
b. Tidak
4. Jika jawaban ya, berapa jumlah maksimal yang akan anda bayarkan
a. Rp. 50.000
b. Rp. 50.001-100.00
c. Rp. 100.001-150.000
d. Rp. 150.001-200.000
e. Rp. 200.001->

5. Demi kenyamanan anda, anda lebih memilih mendapatkan vaksin di?

a. Puskesmas
b. Posbindu
c. Dokter/Perawat/Bidan/RS Swasta
d. Kantor/Tempat kerja
e. Institusi pendidikan
6. Apakah anda ingin mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai vaksin covid-19?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
7. Bagaimana cara yang Anda inginkan untuk mendapatkan informasi selengkapnya
mengenai vaksin COVID-19? (yang paling diminati, jawaban tunggal)
a. Media sosial seperti Whatsapp, Facebook, Instagram, Twitter
b. Telekomunikasi seperti SMS dan telepon
c. Platform Online seperti Zoom, Skype,
d. Media cetak dan elektronik: TV, surat kabar
e. Komunikasi tatap muka

Sangat
Tidak Sangat
No Pertanyaan Tidak Setuju
Setuju Setuju
Setuju
Saya merasa yakin dan siap untuk
1
dilakukan vaksin sesuai anjuran pemeritah
2 Saya merasa yakin mampu untuk
 dilakukan vaksin
Saya merasa yakin mampu untuk
3
menjalani hidup setelah dilakukan vaksin
Saya merasa yakin vaksin tidak dapat
4 menimbulkan efek samping seperti demam
dan nyeri
Saya merasa yakin mampu untuk bicara
5 dengan dokter jika mengalami efek
samping dari vaksin
6 Saya merasa yakin terhadap tindakan
vaksin
7 Saya merasa yakin untuk tetap pada
rencana tindakan vaksin
8 Saya merasa percaya diri untuk tindakan
vaksin
9 Saya merasa yakin vasin dapat mencegah
terinfeksinya Covid-19
10 Saya merasa yakin setelah dilakukan
vaksin tidak dapat membuat tubuh menjadi
terinfeksi Covid-19
11 Saya merasa yakin tetap perlu daya tahan
tubuh baik, walaupun sudah di vaksin
untuk menghindari penularan Covid-19

XIII. PERILAKU 5 M
1. Apakah saudara memakai masker saat berada di luar rumah
a. Tidak pernah sama sekali
b. Hamper tidak pernah
c. Jarang-jarang
d. Hamper setiap saat
e. Setiap saat
2. Apakah saudara memakai masker saat berkumpul bersama kerabat/orang lain
a. Tidak pernah sama sekali
b. Hamper tidak pernah
c. Jarang-jarang
d. Hamper setiap saat
e. Setiap saat
3. Apakah saudara mengingatkan anggota keluarga/orang lain untuk memakai
masker
a. Tidak pernah sama sekali
b. Hamper tidak pernah
c. Jarang-jarang
d. Hamper setiap saat
e. Setiap saat
4. Berapa kali saudara mengganti masker dalam sehari
 a. Tidak pernah sama sekali
b. Hamper tidak pernah
c. Jarang-jarang
d. Hamper setiap saat
e. Setiap saat
5. Jenis masker yang digunakan oleh saudara/anggota keluarga
a. Masker scuba
b. Masker kain
c. Masker medis
d. Lain-lain sebutkan
6. Seberapa pentingkah menurut saudara menggunakan masker
a. Sangat tidak setuju
b. Tidak setuju
c. Cukup setuju
d. Setuju
e. Sangat setuju
7. Apakah saudara mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun
a. Tidak pernah sama sekali
b. Hamper tidak pernah
c. Jarang-jarang
d. Hamper setiap saat
e. Setiap saat
8. Apakah saudara mengingatkan anggota keluarga/orang lain untuk mencuci
tangan
a. Tidak pernah sama sekali
b. Hamper tidak pernah
c. Jarang-jarang
d. Hamper setiap saat
e. Setiap saat
9. Seberapa pentingkah menurut saudara mencuci tangan
a. Sangat tidak setuju
b. Tidak setuju
c. Cukup setuju
d. Setuju
e. Sangat setuju
10. Apakah saudara menjaga jarak saat pergi ke luar rumah
a. Tidak pernah sama sekali
b. Hampir tidak pernah
c. Jarang-jarang
d. Hamper setiap saat
e. Setiap saat
11. Seberapa pentingkah menurut saudara mencuci tangan
a. Sangat tidak setuju
b. Tidak setuju
c. Cukup setuju
d. Setuju
 e. Sangat setuju
12. Apakah saudara jika tidak ada keperluan yang mendesak, tetap berada di
rumah?
a. Sangat tidak setuju
b. Tidak setuju
c. Cukup setuju
d. Setuju
e. Sangat setuju

XIV. PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

A. PHBS pada tatanan rumah tangga
No Indikator PHBS di Rumah Tangga Ada Tidak
1 Pertolongan persalinan pada petugas kesehatan
2 ASI Ekslusif
3 Penimbangan berat badan secara rutin
4 Menggunakan air bersih
5 Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun
6 Menggunakan jamban sehat
7 Memberantas jentik nyamuk
8 Mengkonsumsi menu seimbang
9 Olahraga teratur / aktivitas fisik
10 Tidak merokok dan membuang sampah pada tempatnya

B. Pengetahuan
1. Apa Kepanjangan PHBS :
a. Perilaku hidup bersih dan sehat
b. Perilaku mencegah penyakit
c. Tidak tahu
2. Apa anda tahu manfaat ber-PHBS :
a. Supaya lingkungan bersih
b. Terwujudnya lingkungan yang bersih dan sehat
c. Tidak tahu
3. Menurut anda siapa saja yang harus melaksanakan PHBS :
a. Seluruh anggota keluarga
b. Tokoh masyarakat saja
c. Tidak tahu
4. Apakah anda tahu berapa indikator PHBS pada tatanan rumah tangga :
a. 10
b. 8
c. Tidak tahu
5. Menurut anda kapan seharusnya kita mencuci tangan :
a. Saat mau makan dan saat keluar dari WC
b. Setiap sebelum dan sesudah melakukan kegiatan
c. Tidak tahu
6. Usia berapa sebaiknya bayi diberi makanan pendamping ASI :
 a. Setelah 6 bulan
b. Di bawah 6 bulan
c. Tidak tahu
7. Apakah anda setiap hari meluangkan waktu untuk berolahraga :
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
8. Menurut anda kapan penimbangan berat badan anak balita dilakukan :
a. Setiap bulannya
b. Setiap tiga bulan
c. Tidak tahu
9. Apakah anda merokok di dalam rumah :
a. Ya
b. Kadang
c. Tidak
10. Menurut anda ada beberapa sasaran PHBS di tatanan rumah tangga
a. 2
b. 3
c. Tidak tahu

C. Sikap
No Sikap 10 PHBS SS S TS STS
1 Sebelum makan harus mencuci tangan terlebih
dahulu
2 Mencuci tangan menggunakan air mengalir dan
sabun
3 Tidak mencuci tangan sebelum makan dapat
menyebabkan penyakit kecacingan
4 Membuang sampah harus di tempat sampah
5 Sampah harus dibuang setiap hari
6 Genangan air dapat menjadi tempat
perindukkan nyamuk
7 Rokok mengandung bahan berbahaya
8 Merokok tidak baik bgai kesehatan
9 Anak tidak perlu diimunisasi
10 Melahirkan sebaiknya di bantu oleh bidan

D. Pendapatan
1. Berapa pendapat keluarga anda dalam sebulan :
a. > 2.916.810,00
b. < 2.916.810,00

E. Kepercayaan
No Pertanyaan SS S RR TS STS
1 Menurut anda bayi boleh diberikan makanan
 tambahan sebelum usia 6 bulan
2 Air dikatakan bersih apabila tidak berasa,
berwarna dan berbau
3 Sebaiknya mencuci tangan di air mengalir
dengan menggunakan sabun
4 Jika anggota keluarga merokok di dalam
rumah akan berdampak buruk bagi balita
5 Jika hanya demam biasa, anak ibu juga akan
berangsur sembuh tanpa harus dibawa ke
puskesmas

F. Kebudayaan
1. Apakah aparat desa dan tokoh masyarakat(kepala desa, ketua RT/RW)
serta tokoh agama berkoordinasi dengan tiap kepala keluarga untuk ikut
berpartisipasi menerapkan PHBS :
a. Ya
b. Tidak
2. Pernahkah aparat desa, tokoh masyarakat atau tokoh agama ikut
berperan dalam penyuluhan PHBS :
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah aparat desa, tokoh masyarakat dan tokoh agama pernah
memberikan bantuan yang bertujuan untuk penerapan PHBS :
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah aparat desa, tokoh masyarakat dan tokoh agama pernah
mengajak masyarakat untuk menerapkan PHBS dalam tatanan keluarga :
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Saudara mengajarkan kepada anggota keluarga Saudara untuk
memanfaatkan jamban dengan menggunakan jamban sebagai sarana
BAB:
a. Ya
b. Tidak

G. Fasilitas
1. Apakah ada jamban umum di desa anda bersih :
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah jamban umum di desa anda bersih :
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah fasilitas di posyandu desa anda lengkap :
a. Ada
b. Tidak
 4. Apakah ada sumber air bersih yang tersedia di desa anda :
a. Ada
b. Tidak ada
5. Apakah ada tempat sampah umum yang tersedia di desa anda :
a. Ya
b. Tidak

H. Petugas Kesehatan
1. Apakah petugas kesehatan pernah melakukan penyuluhan mengenai
PHBS :
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah petugas kesehatan melakukan identifikasi mengenai masalah
masalah yang berhubungan dengan PHBS :
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah petugas kesehatan memberi dorongan kepada keluarga Saudara
untuk menerapkan PHBS dirumah :
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah petugas kesehatan menjelaskan mengenai penyakit penyakit
yang ditimbulkan dari tidak berPHBS :
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah petugas kesehatan pernah melakukan survey ke tiap rumah
setahun terakhir :
a. Ya
b. Tidak