ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN: VOMITUS
DI BANGSAL INTERNA PRIA RSUD TERNATE
A.  Pengkajian
Pengkajian di lakukan pada hari
hari senin 23 januari 2017 pukul 08.40 WIB sumber data
di peroleh dari pasien, keluarga pasien, dan rekam medik.
1.  Biodata
a.  Biodata Pasien
 Nama : Tn.M
Umur : 60 th
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
aLamat : akehuda
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : penjual tahu goreng
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
 b.  Biodata Penangung Jawab
 Nama : Ny.L
Umur : 34th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : akehuda
Status : Kawin
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : IRT
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Hub Dengan pasien : Anak

c.  Masuk Rumah Sakit

Hari/tanggal : Sabtu,21 januari 2017 pukul 14.45 WIB
 No RM : 061xxx
Diagnosa Medis : vomitus (muntah)
2.  Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan mual dan muntah
 b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan selama dirumah mengeluh mual muntah,pusing dan sesak nafas kemudian
oleh keluarga dibawa ke IGD pada tanggal 21 januari 2017 pukul 14.45 WIB dengan keluhan
mual dan muntah sehari 6x dan mengatakan nyeri pada perut ,pusing dan sesak nafas. Hasil
 pemeriksaan fisik TD:130/80mmHg N:90x/menit S:36,5 RR:20x/menit. Pasien di IGD
mendapatkan terapi infus asering 20tpm,ondasentron 4mg,antalgin 500mg terapi O2  3 lpm.
 

Selanjutnya pasien dibawa ke bangsal multazam dengan diagnosa vomitus pada tanggal 21
 januari 2017 pukul 16.30
16.30 WIB
c.  Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakit
d.  Riwayat penyakit keluarga
Pasien dan keluarga mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
 penyakit menurun seperti hipertensi, diabetes millitus dll.
3.  Pemeriksaan fisik
a.  Kesadaran
Composmetis, E4 V6 M5 
 b.  Tanda-tanda vital
TD : 140/80mmHg
 N : 90x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5
c.  BB/TB
BB : 60 KG
TB : 172 CM
IMT : 28,3
d.  Kepala
Masocepal, rambut hitam, tidak ada luka tidak ada benjolan
e.  Mata
Konjungtiva merah muda, simetris kanan dan kiri, sklera berwarna putih
f.  Wajah
Simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan abnormal
g.  Hidung
Simetris kanan dan kiri tidak ada sekret, terpasang alat bantu nafas canul 3 lpm
h.  Mulut
Tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering, tidak ada luka, gigi kotor
i.  Telingga

Simetris kanan dan kiri, tidak terlihat penumpukan serumen, tidak terpasang alat bantu
dengar
 j.  Leher
Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada luka
k.  Dada
Paru :
I : Pengembangan paru kiri dan kanan simetris, tidak ada luka
P : Sonor
P : Tidak ada krepitasi,tidak ada nyeri tkan
A : Vesikuler
Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada jejas
P : Sonor
P : Ictus cordis teraba di intercosta 4-5
 

A : Reguler
l.  Abdomen
I : Bentuk simetris kanan dan kiri tidak terlihat benjolan
A : Bising usus terdengar 15x/menit
P : Tympani
P : Tidak ada nyeri tekan lepas
m.  Genetalia
Anus bersih tidak terpasang dc
n.  Anus/rektal
Tidak terdapat hemoroid
o.  Ektermitas
Atas : Terpasang
Terpasang infus Asering
Asering 20tpm ditangan kanan. Kekuatan otot 1 tangan kanan dan
kiri lemas dan sulit digerakkan
Bawah : kaki kanan dan kiri tidak dapat digerakkan
P. Kulit : Sawo matang, tidak ada lika bekas oprasi , kulit kering Capylari Reffil Time <3
detik
Pengkajian Pola Fungsi Menurut Handersond
a.  Pola bernafas
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat bernafas spontan tanpa menggunakan
menggunakan alat bantu
Selama sakit :pasien mengatakan
mengatakan bernafas menggunakan
menggunakan alat bantu nasal canul 3 LPM
LPM
 b.  Pola makan
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu sayur lauk pauk nasi 1
 porsi habis
Selama sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu diet yang di sediakan
rumah sakit habis ¼ porsi
porsi
Status nutrisi
A.  (antoprometri) : BB :60kg TB :172cm IMT :28,3
B.  (biokimia) : HB.13.1 g/dl HT.36.4 %
C.  (clinical) : compos metis,GCS 15 E4 M6 V5 
D.  (dietary) : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu diet yang di

sediakan rumah sakit habis ¼ porsi

c.  Pola minum
Sebelum sakit : pasien mengatakan minum air putih
putih 1 hari +_ 9 gelas belimbing
(9x+_200ml=1800ml) dan kadang minum teh manis 1 gelas (+_200ml)
Selama sakit : pasien mengatakan minum air putih 1 hari +_ 5 gelas
gelas belimbing
(5x+_200ml=1000ml)
d.  Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB
BAB 1x sehari konsistensi sedang, warna kekuning-
kekuning-
kuningan dengan bau khas,.
Selama sakit : pasien mengatakan BAB 1x dalam 2 hari dengan konsistensi padat, warna
kekuning-kuningan dengan bau khas
Balance cairan
Intake :
minum + makan : 1000cc
 

Injeksi : 11cc
Infus : 1500cc
Output :
feses : 50cc
Urin : 1500 cc
e.  Pola gerak
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat bergerak bebas tanpa menggunakan
menggunakan alat bantu
Selama sakit :pasien mengatakan
mengatakan tidak dapat bergerak bebas
bebas karena terpasang alat infus di
di
tanggan kanan 20 tpm
Pola pemeliharaan portus tubuh
Sebelum sakit : pasien mengatakan jarang berolahraga
Selama sakit : pasien mengatakan tidak dapat berolahraga karena karena di rawat di di harus
 beristirahat
g.  Pola berpakaian dan kebersihan tubuh
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi
mandi 2x sehari tanpa bantuan
bantuan keluarga
Selama sakit : pasien
pasien mengatakan
mengatakan mandi 1x sehari dengan
dengan sibin dan bantuan keluarga
keluarga
h.  Pola tidur dan beristirahat
Sebelum sakit : pasien mengtakan tidur 7 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari
Selama sakit : pasien mengatakan tidur 4 jam pada malam hari dan tidak tidur siang
i.  Pola menghindari bahaya
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat menghindari bahaya tanpa bantuan orang lain
Selama sakit : pasien mengatakan tidak dapat menghindari
menghindari bahaya,
bahaya, aktivitas
aktivitas di bantu oleh
keluarga
Pola beribadah
Sebelum sakit : pasien mengatakan sholat 5 waktu sehari
Selama sakit :pasien mengatakan tidak solat dengan berdiri
k.  Pola komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik
Selama sakit :pasien mengatakan
mengatakan hanya berkomunikasi dengan keluarga dan dan kerabat
kerabat yang
yang
menjenguk

l.  Pola bekerja

Sebelum sakit : pasien mengatakan rutin bekerja
Selama sakit : pasien mengatakan tidak bekerja karena harus beristirahat
m.  Pola rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa
biasa mencari hiburan dengan menonton tv
Selama sakit : pasien
pasien mengatakan
mengatakan hiburan di rumah sakit hanya
hanya erabat yang menjenguk
n.  Pola belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan belum paham tentang penyakitnya
Selama sakit : pasien mengatakan
mengatakan belum memdapat informasi yang yang jelas tentang
 penyakitnya
 

5.  Data penunjang

Pemeriksaan laboraturium di lakukan pada tanggal 21 januari 2017.
Pemeriksaan  Hasil  Nilai rujukan  Satuan 
WBC 6.6 3.4-10.0 Pm3 
RBC 4.16 3.80-580 P9 
HBG 13.1 11.0-16.5 g/dl
HTC 36.4 35.0-50.0 %
PLT 201 150-390 Pm3 
PCT 163 100-500 %
ZLYM 25.5 17.0-48.0 10 mm3 
3

MON % 5.1 4.0-10.0 103mm3 

GRAN% 69.4 43.0-76.0 103mm3 
Terapi di IGD:
  Infus asering 20tpm
  Injeksi ondansentron 40mg
  Antalgin 500mg
Terapi di bangsal:
  Infus asering 20tpm

  Injeksi ondansentron 40mg/iv 3x1

  Antalgin 500mg b
  Oksigen canul 3 lpm
  Omeprazole inj/24 jam
  furosemide tab 2x1

6.  Data fokus

a.  Data subjektif :
  Pasien mengatakan sering muntah muntah
  Pasien mengatakan kepala pusing
   pasien mengatakan sakit perut atau nyeri
 
  pasien mengatakan sulit bernafas atau sesak nafas
 b.  Data objektif
  Pasien tampak lemah dan keluar keringat
  Pasien tampak gelisah
  Pasien terpasang selang oksigen canul 3 lpm
  Pasien makan habis 2 sendok makan
  TTV
TD : 140/80mmHg
S : 36,5
RR : 20x/menit
 N : 90x/menit
Status nutrisi
  (antoprometri) : BB :60kg TB :172cm IMT :28,3
 

  (biokimia) : HB.13.1 g/dl HT.36.4 %

  (clinical) : compos metis,GCS 15 E4 M6 V5 
  (dietary) : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu diet yang di
sediakan rumah
rumah sakit habis ¼ porsi
7.  Analisa data
N tgl  Data  Problem  Etiologi 
O 
1 -Ds:pasien mengtakan nyeri  Nyeri Agen cidera biologis
 perut
-Do: P: pasien mengatakan
nyeri perut saat muntah
Q:Nyeri sseperti tertusuk tusuk
R:Nyeri pada area perut
S:Skala nyeri 6
T:Myeri terus menerus
2 -Ds:pasien mengatakan muntah  Nutrisi kurang Intake menurun
sehabis makan,nafsu makan dari kebutuhan
menurun
-Do:
-porsi makan menurun menjai
¼ porsi
-Pasien tampak gelisah dan
kesakitan
.  (antoprometri):BB :60kg TB
:172cm
IMT :28,3
.  (biokimia) :HB.13.1 g/dl
HT.36.4 %
.  (clinical) :compos metis,GCS
15 E4 M6 V5 
.  (dietary) :pasien mengatakan
makan 3x sehari dengan menu
diet yang di sediakan rumah
sakit habis ¼ porsi
3 -Ds: pasien mengatakan kepala Defisit volume Kehilangan cairan aktif
 pusing cairan
-Do: pasien tampak turgor kulit
kering,mukosa bibir kering
Balance cairan
Intake :
minum + makan : 1000cc

Injeksi : 11cc
Infus : 1500cc
 

Am (5xBB) : 300 cc
+
2811 2811
Output :
feses : 50cc
Urin : 1500 cc
Muntah :-
Iwl (15XBB) :
900 cc +
2450
Keseimbangan cairan :
Intake – Output:
Output:
2811-2450= 361cc
Diagnosa keperawatan
No.D Diagnosa keperwatan  Tanggal di Tanggal teratasi 
x  temukan 
1 Nyeri b.d agen cidera biologis
2 Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d
Intake menurun
3 Devisit volume cairan b.d kehilangan
cairan aktif

Implementasi
tgl No dx  Implementasi   Respon  paraf  
1. Mengkaji TTV DS:pasien mengatakan mual
DO:TD.140/80 N:90x/menit
S:36 RR:20x/menit
2 Mengajarkan relaxsasi DS:pasien mengatakan
nafas dalam  bersdia diajarkan relaxsasi
nafas dalam
DO:pasien tampak kooperatif
mengikuti relaxsasi
2.3 Memberi makan sesuai DS:pasien mengatakan terima
menu rs kasih
DO:pasien tampak menerima
makan
2.3 Memberikan posisi DS:pasien mengatakan
yang nyaman  bersedia diberikan posisi
yang nyaman
DO:pasien pada posisi yang
nyaman

1.2.3 Menganjurkan untuk DS:pasien mengatakan

minum +- 7-8 gelas  bersedia
 

 belimbing perhari DO:pasien tampak minum jus

1.2.3 Menganjurkan makan DS:pasien mengatakan
sedikit tapi sering  bersedia
DO:pasien tampak mengerti
2.3 Memberikan posisi DS:pasien mengatakan
yang nyaman  bersedia diberikan posisi
yang nyaman
DO:pasien pada posisi yang
nyaman
1.2.3 Menganjurkan makan DS:pasien mengatakan
sedikit tapi sering  bersedia
DO:pasien tampak mengerti
1.2.3 Mengganti flabot infus DS:pasien mengatakan ifus
asering 20 tpm habis
DO:infus asering terpasang
20 tpm
1 Mengukur TTV DS:pasien mengatakan mual
DO:TD.120/80 N:80x/menit

S:36 RR:20x/menit
1.2.3 Membreikan injeksi DS:pasien mengatakan
ondansentron 4mg,  bersedia di injeksi
injeksi antalgin 500mg DO:obat tampak masuk
melalui selang infus
2 Mengajarkan relaxsasi DS:pasien mengatakan
nafas dalam  bersdia diajarkan relaxsasi
nafas dalam
DO:pasien tampak kooperatif
mengikuti relaxsasi
1.2.3 Menganjurkan untuk DS:pasien mengatakan
minum +- 7-8 gelas  bersedia
 belimbing perhari DO:pasien tampak minum jus
2.3 Memberikan posisi DS:pasien mengatakan
yang nyaman  bersedia diberikan posisi
yang nyaman
DO:pasien pada posisi yang
nyaman
1.2.3 Mengukur TTV DS:pasien mengatakan mual
DO:TD.120/80 N:80x/menit
S:35 RR:20x/menit
1.2.3 Mengganti flabot infus DS:pasien mengatakan ifus
asering 20 tpm habis
DO:infus asering terpasang
20 tpm
 

  1.2.3 Membreikan injeksi DS:pasien mengatakan

ondansentron 4mg,  bersedia di injeksi
injeksi antalgin 500mg DO:obat tampak masuk
melalui selang infus

D.  Evaluasi
Tanggal  NO Evaluasi  paraf  
DX 
26-01- 1 : pasien mengatakan nyeri perut saat muntah
2017 :Nyeri sseperti tertusuk tusuk
R:Nyeri pada area perut
S:Skala nyeri 6
T:Myeri terus menerus
: pasien tampak rilexs
: masalah teratasi sebagian
: intervensi di pertahankan
Ajarkan relaxsasi nafas dalam
Berikan posisi yang nyaman

Kolaborasi dengan okter pemberian terapi

26-01- 2 S :pasien mengatakan tidak muntah lagi
2017 sehabis makan
O : pasien tampak tenang
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dipertahankan
Berikan makan sedikit tapi sering
Kolaborasi dengan ahli gizi
26-01- 3 ien mengatakan tidak pusing
2017 : -pasien tampak ceria
rgor kulit baik
: masalah teratasi sebagian
: intervensi dipertahankan
Anjurkan untuk minum 7-8 gelas belimbing
 perhari
Kolaborasi engan okter pemberian terapi