LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN KASUS DIABETIK FOOT ULCER

DI POLI KAKI DIABET RSUD DR H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :

NAMA : MISLIYANTI
NIM : 11409719023
TINGKAT : II (DUA)
SEMESTER : III (TIGA)

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA
TAHUN AJARAN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Misliyanti
NIM : 11409719023
Ruangan : Poli Kaki Diabet

Saya yang bertanda tangan dibawah ini telah menyelesaikan laporan

pendahuluan dengan kasus Diabetik foot ulcer di Poli kaki diabet, RSUD dr.
H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin

Banjarmasin, Desember 2020

Misliyanti
NIM : 11409719023

Menyetujui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

Rayan Vathy, S.Kep.,Ns., Baidah, S.Kep.,Ns., M.Kep

NIP : 19810320 200501 1 008 NIK : 1105068201
 DIABETIK FOOT ULCER

I. KONSEP DASAR TEORI

A. PENGERTIAN

Ulkus diabetik (diabetic ulcers) sering kali disebut diabetics foot ulcers, luka
neuropati, luka diabetik neuropati. Ulkus/luka diabetik atau neuropati adalah luka
yang terjadi pada pasien yang diabetik, melibatkan gangguan pada saraf perifer
dan otonomik (Suriadi, 2004 dalam Maryunani, 2015). Ulkus/luka kaki diabetes
adalah luka yang terjadi pada kaki penderita diabetes, dimana terdapat kelainan
tungkai kaki bawah akibat diabetes mellitus yang tidak terkendali. (Tambunan, M,
2007 dalam Maryunani, 2015).

Ulkus kaki diabetik adalah kerusakan sebagian (partial thickness) atau

keseluruhan (full thickness) pada kulit yang dapat meluas ke jaringan di bawah
kulit, tendon, otot, tulang, atau persendian yang terjadi pada seseorang yang
menderita penyakit diabetes mellitus. Kondisi ini timbul sebagai akibat terjadi
peningkatan kadar gula darah yang tinggi. Jika ulkus kaki berlangsung lama, tidak
dilakukan penatalaksanaan dan tidak sembuh, luka akan menjadi terinfeksi. Ulkus
kaki, infeksi, neuroarthropati, dan penyakit arteri perifer sering mengakibatkan
gangren dan amputasi ekstermitas bagian bawah (Parmet, 2005; Frykberg, et al,
2006 dalam Tarwoto, Wartonah, Taufiq, & Mulyati, 2012).

B. ANATOMI DAN FISILOGI

Kulit merupakan pembungkus yang elastis yang melindungi tubuh dari

pengaruh lingkungan kulit juga merupakan alat tubuh yang terberat dan terluas
ukurannya, yaitu 15%dari berat tubuh dan luasnya 1,50-1,75 m2. Rata-rata tebal
kulit 1-2 mm. paling tebal (6mm) terdapat di telapak tangan dan kaki dan yang
paling tipis(0,5mm) terdapat di penis. Bagian-bagian kulit manusia sebagai berikut
1. Epidermis :Epidermis terbagi dalam empat bagian yaitu lapisan basal atau
stratum germinativium, lapisan malphigi atau stratum spinosum, lapisan
glanular atau stratum gronulosum, lapisan tanduk atau stratum korneum.
Epidermis mengandung juga: kelenjar ekrin, kelenjar apokrin, kelenjar
sebaseus, rambut dan kuku. Kelenjar keringat ada dua jenis, ekrin dan
apokrin. Fungsinya mengatur suhu, menyebabkan panas dilepaskan
dengan cara penguapan. Kelenjar ekrin terdapat disemua daerah kulit,
tetapi tidak terdapat diselaput lendir. Seluruhnya berjulah antara 2 sampai
5 juta yang terbanyak ditelapak tangan. Kelenjar apokrin adalah kelenjar
keringat besar yang bermuara ke folikel rambut, terdapat diketiak, daerah
anogenital. Puting susu dan areola. Kelenjar sebaseus terdapat diseluruh
tubuh, kecuali di telapak tangan, tapak kaki dan punggung kaki. Terdapat
banyak di kulit kepala, muka, kening, dan dagu. Sekretnya berupa sebum
dan mengandung asam lemak, kolesterol dan zatlain.

2. Dermis : dermis atau korium merupakan lapisan bawah epidermis dan

diatas jaringan sukutan. Dermis terdiri dari jaringan ikat yang dilapisan
atas terjalin rapat (pars papilaris), sedangkan dibagian bawah terjalin lebih
longgar (pars reticularis). Lapisan pars tetucularis mengandung pembuluh
darah, saraf, rambut, kelenjar keringat dan kelenjarsebaseus.

3. Jaringan subkutan, merupakan lapisan yang langsung dibawah dermis.

Batas antara jaringan subkutan dan dermis tidak tegas. Sel-sel yang
terbanyak adalah limposit yang menghasilkan banyak lemak. Jaringan
sebkutan mengandung saraf, pembuluh
darahlimfe.Kandunganrambutdandilapisanatasjaringansubkutan terdapat
kelenjar keringan. Fungsi dari jaringan subkutan adalah penyekat panas,
bantalan terhadap trauma dan tempat penumpukan energi.
Gambar 1. 2 Struktur Kulit Manusia

Gambar 1. 3 Ulkus Kaki Diabetik

C. ETIOLOGI

Penyebab kejadian ulkus diabetik adalah multifaktor atau terdapat tiga faktor
utama yang menyebabkan terjadinya lesi kaki pada diabetik, yaitu kombinasi dari
(Maryunani, 2015):

1. Neuropati perifer(polineuropati).
2. Gangguan vaskuler atau iskemia (mikro dan makro-angiopati), dimana iskemia
jangka panjang menyebabkan nekrosis(gangren).
3. Peningkatan faktor risiko infeksi padapenderita.

Etiologi ulkus kaki diabetik biasanya memiliki banyak komponen

meliputineuropati sensori perifer, trauma, deformitas, iskemia, pembentukan
kalus, infeksi, dan edema. Faktor lain yang berkontribusi terhadap kejadan ulkus
kaki adalah deformitas kaki (yang dihubungkan dengan peningkatan tekanan
pada plantar), gender laki-laki, usia tua, kontrol gula darah yang buruk,
hiperglikemi yang berkepanjangan dan kurangnya perawatan kaki(Oguejiofor,
Oli,& Odenigbo, 2009; Benbow, 2009 dalam Tarwoto, Wartonah, Taufiq, &
Mulyati, 2012).

D. KLASIFIKASI
Klasifikasi ulkus diabetik diperlukan untuk berbagai tujuan, diantaranya yaitu
untuk mengetahui gambaran lesi agar dapat dipelajari lebih dalam tentang
bagaimana gambaran dan kondisi luka yang terjadi. Terdapat beberapa klasifikasi
luka yang sering dipakai untuk mengklasifikasikan luka diabetes dalam penelitian-
penelitian terbaru, diantaranya termasuk klasifikasi Kings College Hospital,
University of Texas klasifikasi, klasifikasi PEDIS. Terdapat dua sistem klasifikasi
yang paling sering digunakan, dianggap paling cocok dan mudah digunakan yaitu
klasifikasi menurut Wagner-Meggitt dan University of Texas (Jain, 2012)
Klasifikasi Wagner-Meggit dikembangkan pada tahun 1970-an, digunakan secara
luas untuk mengklasifikasi luka pada kaki diabetes, di kutip oleh Kartika (2017)
membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu :
1. Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “claw, callus (Simptom pada kaki seperti
nyeri)
2. Derajat I : Ulkus superficial terbatas pada kulit
 3. Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang
4. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis
5. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau Tanpa
osteomielitis
6. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

Klasifikasi luka menurut Wagner-Meggit digambarkan dalam gambar 2. 1

Gambar 2.1
Klasifikasi Kaki Diabetik Menurut Wagner-Meggit

Sumber : Kartika (2017)

E. TANDA DAN GEJALA

1. Eritema (kulit dengan warna kemerahan hingga keunguan) yang makin meluas
2. Edema(bengkak)
3. Cairan berubah purulent (menjadinanah)
4. Nyeri yang lebihsensitif
5. Peningkatan suhutubuh
6. Peningkatan jumlah sel darah putih ( pada hasil pemeriksaan Laboratorium )
7. Timbul bau yang khas
F. PATOFISIOLOGI

Ulserasi dan amputasi kaki diabetik merupakan hasil komplikasi diabetes

seperti penyakit arteri perifer atau peripheral arterial disease (PAD) dan
neuropati (lihat Gambar 2.4). PAD juga dikenal sebagai penyakit vaskular perifer
adalah masalah peredaran darah yang menyebabkan penyempitan arteri
sehingga aliran darah ke tubuh bagian bawah berkurang. Hal ini dapat
mengakibatkan sirkulasi oksigen yang buruk dan penurunan pengiriman obat-
obat sehingga berdampak pada lamanya penyembuhan dan meningkatkan risiko
ulserasi (Grinspun,2013).

Neuropati terjadi saat saraf dari sistem saraf perifer rusak (oleh diabetes
sehinngga dapat menyebabkan hilangnya sensasi, perubahan kulit, deformitas
dan keterbatasan mobilitas bersama kaki. Bila dikombinasikan dengan faktor
lain, seperti perawatan diri yang tidak memadai, kontrol glukosa yang buruk,
penggunaan alas kaki yang tidak tepat, obesitas dan kurangnya penggunaan
sumber daya yang tepat waktu, perubahan neuropati ini dapat menyebabkan
ulserasi kaki (Grinspun, 2013).

Menurut IWGDF (2011), sepertiga pasien dengan ulkus diabetik dapat

mengalami beberapa bentuk amputasi. Selain itu menurut Lipsky et al (2012),
ada kemungkinan infeksi terjadi pada ulkus kaki pada penderita diabetes. Infeksi
kaki diabetik memerlukan perhatian medis mulai dari awal terbentuknya ulkus
(seperti tindakan debridement, pemberian antibiotik) sampai intervensi mayor
(seperti tindakan reseksi, amputasi) (Grinspun, 2013).
 PATHWAYULKUSDIABETIKUM

DiabetesMelitus Makroangiopati pen

pembuluhdarah tunik

KadarGlukosa
TidakTerkendali Aterosklerosis/peny Keb
umbatanpembuluh al

Neuropati darahbesar kelua

Sirkulasi!aringan Dis
M o t or i k S en s or i k o t on om i menurun da
!ar
Iskemik ter
Kelemahan Kehilangan Keringat
otot/Atropi sensasipada berkurang
Deformitas ekstremitas/ Kulitkering,
Nekrosis jaringan
Tekanan traumatidak rusak
berlebihan terasa penurunansaran
padaplantar simpatik Ulkus
(perubahan Diabetikum
Regulasi aliran
Darah)
hilangatauberkuran
Pembusukandan nadipadaarteridor
Ulserasi- pengeluaran pedis,tibialis,popte
Ulkus prostaglandin Kaki menjadiatrofi,d
Dan kuku mene

Merangsang
Reseptor nyeri Gangguan Pe
Jarinag

Serotoninbradikinin
Keluar-merangsang
Ujung saraf

Kerusakan inte
Gg, rasa nyaman kulit
Gangguan pola tidur
Nyeri
G. PATHWAY

H. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis dari ulkus diabetik juga dapat diketahui dari hal-hal
berikut (Maryunani, 2015).

Tabel 2.4 Manifestasi Klinis Ulkus Diabetik (Maryunani, 2015)

Riwayat Keluhan kaki terasa dingin,

paresthesia, atau seperti
terbakar.

Kehilangan
sensasi pada
kaki. Umum
terjadi pada
penderita
DM.

Lokasi Bagian tubuh yang mengalami

tekanan: Metatarsal, jari-jari
kaki, dantumit.

DasarUlkus Bervariasi: Ringan – berat.

Ulkus dapat mengenai tendon,
fasia, kapsul sendi, atau hingga
ketulang.

GambaranUlkus Ditutupi oleh callus,

membentuk
trowongan. Bila
disertai infeksi
bakteri
Osteomyelitis.
CapillaryRefillingTime Normal, bila tidak kombinasi
arterialdisease.

GambaranKulitSekitar Umumnya ditutupi olehcallus.

ABI*Doppler Ultrasono-graphy Normal bila tidak kombinasi dengan

arterialdesease.
I.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Hariani, L dan Perdanakusuma, D., 2015 dalam Aini & Aridiana,
2016, pemeriksaan diabetes mellitus meliputi beberapa hal berikut.
a. Tanda neuropati perifer, meliputi hilangnya sensasi rasa getar dan
posisi, hilangnya refleks tendon dalam, ulserasi tropik, foot drop, atrofi
otot, dan pembentukan kalus hipertropik khususnya pada daerah
penekanan misalnya padatumit.
b. Status neurologis, dapat diperiksa dengan menggunakan
monofilament Semmes-Weinsten untuk mengetahui apakah penderita
masih memiliki “sensasi protektif”. Pemeriksaan menunjukkan hasil
abnormal jika penderita tidak dapat merasakan sentuhan
monofilamen ketika ditekankan pada kaki dengan tekanan yang
cukup sampai monofilamenbengkok.
c. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan leukositosis yang mungkin
menandakan adanya abses atau infeksi lainnya pada kaki.
Penyembuhan Iuka dihambat oleh adanya anemia. Adanya
insufisiensi arterial yang telah ada, keadaan anemia menimbulkan
nyeri saatistirahat.
d. Pemeriksaan profil metabolik yang meliputi pengukuran kadar glukosa
darah, glikohemoglobin, dan kreatinin serum dapat membantu dalam
menentukan kecukupan regulasi glukosa dan fungsiginjal.
e. Pemeriksaan foto polos pada kaki diabetik dapat menunjukkan
demineralisasi dan sendi Charcot serta adanyaosteomielitis.
J. PROGNOSIS
a. Osteomyelitis (infeksi pada tulang)
b. Sepsis
c. Kematian

(Soegondo, 2006)

K. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN NONMEDIS

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ulkus diabetes adalah

penutupan luka. Regulasi glukosa darah perlu dilakukan. Hal ini
disebabkan fungsi leukosit terganggu pada pasien dengan hiperglikemia
kronik. Menurut Hariani, L, dan Perdanakusuma, D., (2015) dalam Aini &
Aridiana (2016), perawatan ulkus diabetes meliputi hal berikut.
1. Debridement
Debridement menjadi salah satu tindakan yang terpenting dalam
perawatan luka. Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang
jaringan nekrosis, kalus, dan jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang
sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke jaringan sehat. Debridement meningkatkan
pengeluaran faktor pertumbuhan yang membantu proses penyembuhan luka.
Ketika infeksi telah merusak fungsi kaki atau membahayakan jiwa pasien,
amputasi diperlukan untuk memungkinkan kontrol infeksi, dan penutupan luka
selanjutnya.
2. Perawatan Luka
Penggunaan balutan yang efektif dan tepat menjadi bagian yang penting
untuk memastikan penanganan ulkus diabetes yang optimal. Keuntungan
pendekatan ini yaitu mencegah dehidrasi jaringan dan kematian sel,
akselerasi angiogenesis, dan memungkinkan interaksi antara faktor
pertumbuhan dengan sel target. Beberapa jenis balutan telah banyak
digunakan pada perawatan luka serta didesain untuk mencegah infeksi pada
ulkus (antibiotika), membantu debridement (enzim), dan mempercepat
penyembuhan luka.

3. Terapi tekanan negatif dan terapi oksigen hiperbarik

Penggunaan terapi tekanan negatif berguna pada perawatan
diabetik ulkus karena dapat mengurangi edema, membuang produk
bakteri, dan mendekatkan tepi luka sehingga mempercepat
penutupan luka. Terapi oksigen hiperbarik juga dapat dilakukan, hal
itu dibuktikan dengan berkurangnya angka amputasi pada pasien
dengan ulkusdiabetes.
Sedangkan menurut Kartika (2015) dalam jurnal berjudul
Perawatan Luka Kronis dengan Modern Dressing, metode perawatan
luka yang berkembang saat ini adalah menggunakan prinsip
moisture balance, yang disebutkan lebih efektif dibandingkan metode
konvensional. Perawatan luka menggunakan prinsip moisture
balance ini dikenal sebagai metode modern dressing. Selama ini,
ada anggapan bahwa suatu luka akan cepat sembuh jika luka
tersebut telah mengering. Namun faktanya, lingkungan luka yang
kelembapannya seimbang memfasilitasi pertumbuhan sel dan
proliferasi kolagen dalam matriks non seluler yang sehat. Pada luka
akut, moisture balance memfasilitasi aksi faktor pertumbuhan,
cytokines, dan chemokines yang mempromosi pertumbuhan sel dan
menstabilkan matriks jaringan luka. Jadi, luka harus dijaga
kelembapannya. Lingkungan yang terlalu lembap dapat
menyebabkan maserasi tepi luka, sedangkan kondisi kurang lembap
menyebabkan kematian sel, tidak terjadi perpindahan epitel dan
jaringan matriks.
Perawatan luka modern harus tetap memperhatikan tiga
tahap, yakni mencuci luka, membuang jaringan mati, dan memilih
balutan. Mencuci luka bertujuan menurunkan jumlah bakteri dan
membersihkan sisa balutan lama, debridement jaringan nekrotik atau
membuang jaringan dan sel mati dari permukaan luka (Kartika,
2015).
Perawatan luka konvensional harus sering mengganti kain
kasa pembalut luka, sedangkan perawatan luka modern memiliki
prinsip menjaga kelembapan luka dengan menggunakan bahan
seperti hydrogel. Hydrogel berfungsi menciptakan lingkungan luka
tetap lembap, melunakkan serta menghancurkan jaringan nekrotik
tanpa merusak jaringan sehat, yang kemudian terserap ke dalam
struktur gel dan terbuang bersama pembalut (debridemen autolitik
alami). Balutan dapat diaplikasikan selama tiga sampai lima hari,
sehingga tidak sering menimbulkantrauma dan nyeri pada saat
penggantian. .
 38

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Pengkajian

a. Identitaspenderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal
masuk rumah sakit dan diagnosa medis.

b. KeluhanUtama
Menggambarkan alasan seseorang masuk rumah sakit. Pada
umumnya keluhan utamanya yakni adanya rasa kesemutan pada
kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang
tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri padaluka.

Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri

klien digunakan:
1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang
menjadi faktor presipitasinyeri.
2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau
menusuk.
3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa
sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan
klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan
seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuanfungsinya.
5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah
buruk pada malam hari atau sianghari.
 39

c. RiwayatKesehatan
1) Riwayat KesehatanSekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan utama gatal-
gatal pada kulit yang disertai bisul/lalu tidak sembuh-
sembuh,kesemutan/rasa berat, mata kabur, kelemahan tubuh.
Disamping itu klien juga mengeluh poli urea, polidipsi, anorexia,
mual dan muntah, BB menurun, diare kadang-kadang disertai nyeri
perut, kramotot, gangguan tidur/istirahat, haus-haus, pusing-
pusing/sakit kepala, kesulitan orgasme pada wanita dan masalah
impoten pada pria.

2) Riwayat KesehatanDahulu
a). Riwayat hipertensi/infark miocard akut dan
diabetesgestasional
b). Riwayat ISK berulang
c). Penggunaan obat-obat seperti steroid, dimetik (tiazid),
dilantin danpenoborbital.
d). Riwayat mengkonsumsi glukosa/karbohidrat berlebihan

3) Riwayat KesehatanKeluarga
Adanya riwayat anggota keluarga yang menderita DM.

d. PemeriksaanFisik
1) Aktifitas/istirahat
Gejala :Lemah, letih, sulit bergera/berjalan, kram otot,
tonus otot menurun, gangguan istirahat dan tidur.
Tanda :Takikardi, takipnea pada keaadaan istirahat atau
denganaktifitas.
 40

2) Sirkulasi
Gejala :Adanya riwayat hipertensi, kebas, dan
kesemutan padaekstremitas
Tanda :Takikardi, nadi yang menurun, perubahan
tekanan darah postural, distritmia, kulit panas,
kering, dan kemerahan bola mata cekung
3) Integritasego
Gejala :Sress, tergantung pada orang lain, masalah
finansial yang berhubungan dengankondisi
Tanda :Ansietas,peka
rangsang
4) Eliminasi
Gejala :Perubahan pola berkemih (poliuri), nokturi
Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih
(infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan
abdomen
Tanda :Urin encer, pucat kuning, poliuri, urin berkabut,
bau busuk (infeksi), abdomen keras adanya
ansites, bising usus lemah danmenurun.
5) Makan/cairan
Gejala :Hilang nafsu makan, mual muntah, tidak
mengikuti diet, peningkatan masukan
glukosa/karbohidrat, penuruna berat badan
lebih dari periode, beberapa hari/minggu,haus
Tanda :Kulit kering, turgao kulit jelek,
kekakuan/distensi abdomen, muntah,
pembesaran tyroid, bauholitosis
 41

6) Neurosensoris
Gejala :Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas
kelemahan pada otot, parestesia,
gangguanpenglihatan
Tanda :Disorientasi, mengantuk, letargi, stupor/koma
(tahap lanjut), gangguan memori, reflek tendon
dalam (RTD) menurun (koma)
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala :Abdomen yang tegang/nyri (sedang danberat)
Tanda :Wajah meringis dengan palpitasi, tampak
sangat berhati-hati
8) Pernapasan
Gejala :Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan
dan tanpa sputum purulen (tergantung adanya
infeksi atautidak)
Tanda :Batuk, dengan dan tanpa sputum purulen
(infeksi), frekuensipernapasan
9) Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkuskulit
Tanda :Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi/ulserasi,
menurunnya kekuatan umum/rentang gerak,
parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot
pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan
cukuptajam)
10) Seksualitas
Gejala :Rabas vagina (cendrung infeksi), masalah
impoten pada pria, kesulitan organme
padawanita
 e. Pemeriksaan diagnostic
1) Gula darah meningkat > 200mg/dl
2) Aseton plasma (aseton) : positif secaramencolok
3) Osmolaritas serum : meningkat tapi < 330 mosm/lt
4) Gas darah arteri pH rendah dan penurunan HCO 3 (asidosis
metabolik)
5) Alkalosisrespiratorik
6) Trombosit darah : mungkin meningkat
7) (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi, menunjukkan
respon terhadapstress/infeksi.
8) Ureum/kreatinin mungkin meningkat/normal
lochidrasi/penurunan fungsiginjal.
9) Insulin darah : mungkin menurun sampai tidak ada (pada tipe
I), normal sampai meningkat pada tipe II yang
mengindikasikan insufisiensi insulin.
10) Urine : gula dan aseton positif, BJ dan osmolaritas mungkin
meningkat.
11) Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada
saluran kemih, infeksi padaluka

B. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik
adalah sebagai berikut : 51

a. Perfusi parifer tidak efektif berhubungan dengan Penurunan aliran arteri

dan atau vena
b. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan Neuropati perifer
c. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan Agen pencedera
fisiologis.
d. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
e. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan.
f. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur/bentuk
tubuh.
g. Resiko infeksi berhubungan dengan Penyakit kronis
C. Perencanaan

a. Perfusi parifer tidak efektif berhubungan dengan Penurunan aliran

arteri dan atau vena
Tujuan : mempertahankan sirkulasi  perifer tetap normal.
Kriteria Hasil :
– Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
– Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
– Kulit sekitar luka teraba hangat.
– Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
– Sensorik dan motorik membaik
Rencana tindakan :
1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah  :
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah  dari jantung  ( posisi elevasi pada
waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari
penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak
terjadi oedema.
3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :
Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan 51
merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis,
merokok dapat menyebabkan terjadinya  vasokontriksi pembuluh darah,
relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.
4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator,
pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh
darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan
gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan
pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.
b. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan Neuropati
perifer
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil :
- Berkurangnya oedema sekitar luka.
- pus dan jaringan berkurang
- Adanya jaringan granulasi.
- Bau busuk luka berkurang.
Rencana tindakan :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses
penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan
selanjutnya.
2. Rawat luka dengan baik dan benar  : membersihkan luka secara
abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan
yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga
kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan
granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat
menghambat proses granulasi.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan  kultur
pus  pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan 51
kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat
untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui
perkembangan penyakit.

c. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan Agen

pencedera fisiologis.
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil :
- Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .
- Pergerakan penderita bertambah luas.
 - Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 –
37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x
/menit ).
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan
mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak
bekerjasama dalam melakukan tindakan.
3. Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan
memperberat rasa nyeri.
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan pasien.
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan
kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional :  massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan
pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat
memberikan rasa nyaman. 51
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri
pasien.

d. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di

kaki.
Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.
Kriteria hasil :
– Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit.
– Pasien tenang dan wajah segar.
– Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.
 Rencana tindakan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan
tidur/istirahat.
2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.
Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan
kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.
3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti
cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai.
Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain
dialami dan dirasakan pasien.
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik 
relaksasi .
Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam
tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.
5. Kaji tanda-tanda kurangnya  pemenuhan kebutuhan tidur pasien.
Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur
pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang
tepat.

e. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil : 51
– Berat badan dan tinggi badan ideal.
– Pasien mematuhi dietnya.
– Kadar gula darah dalam batas normal.
– Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.
Rencana Tindakan :
1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi
pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang
adekuat.
2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
 Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi
terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan
merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).
4. Identifikasi perubahan pola makan.
Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet
yang ditetapkan.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet
diabetik.
Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke
dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang
sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah
komplikasi.

f. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan

struktur/bentuk tubuh.
Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota
tubuhnya secar positif.
Kriteria Hasil : Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan
lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri. Pasien yakin akan
kemampuan yang dimiliki.
Rencana tindakan : 51
1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri
berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi
secara normal.
Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.
2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.
Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.
3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.

Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.

4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
 Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan
hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.
5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan
kehilangan.
Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang
normal.
6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan
hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.
Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.

g. Resiko infeksi berhubungan dengan Penyakit kronis

Tujuan : Agar infeksi tidak meluas
Kriteria hasil :
– Pasien bebas dari tanda-tanda infeksi
– Cairan (luka yang berbau busuk, dipertahankan pada skala 2 dan di
tingkatkan diskala 5)
– Menunjukkan kemamampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Rencana tindakan :
6. Observasi tanda infeksi dan inflamasi, seperti demam,kemerahan,
adanya pus pada luka
Rasional : Pasien masuk kemungkinan dengan infeksi yang biasanya
telah mencetus keadaan ketosidosis atau dapat mengalami infeksi
nosokomial 51
7. Pertahankan teknik aseptik pada prosoder invasif (sperti pemasangan
infus, kateter folley,dsb).
Rasional : Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi media
terbaik bagi pertumbuhan kuman
8. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
Rasional : mencegah terjadinya infeksi
9. Kolaborasi antibiotik sesuai indikasi
Rasional : penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya
sepsis
D. IMPLEMENTASI
Setelah rencana tindakan disusun maka untuk selanjutnya adalah
pengolahan data dan kemudian pelaksanaan asuhan keperawatan sesuai
dengan rencana yang telah di susun tersebut. Dalam pelaksanaan
implementasi maka perawat dapat melakukan observasi atau dapat
mendiskusikan dengan klien atau keluarga tentang tindakan yang akan kita
lakukan

E. EVALUASI

Evaluasi adalah langkah terakhir dalam asuhan keperawatan, evaluasi

dilakukan dengan pendekatan SOAP ( data subjektif, data objektif, analisa
dan planning ). Dalam evaluasi ini dapat ditentukan sejauh mana
keberhasilan rencana tindakan keperawatan yang harusdimodifikasi.
 DAFTAR PUSTAKA
Maryunani, A. (2015). Perawatan Luka (Modern Woundcare). Bogor: In Media.

Tarwoto, Wartonah, Taufiq, I., & Mulyati, L. (2012). Keperawatan

Medikal Bedah Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta: CV. Trans
InfoMedia.

Erlangga. Grinspun, D. (2013). Assessment and Management of Foot

Ulcers for People with

Diabetes (Second Edition). Ontario, Canada: Registered Nurses‟

Association of Ontario.

Aini, N., & Aridiana, L. M. (2016). Asuhan Keperawatan pada Sistem Endokrin
dengan Pendekatan NANDA NIC NOC. Jakarta: Salemba Medika.

Kartika, R. W. (2015). Perawatan Luka Kronis dengan Modern Dressing.

CDK- 230/vol. 42 no. 7, th. 2015, 546-550

Soegondo S.2006, Penyuluhan sebagai Komponen Terapi Diabetes dan

Penatalaksanaan Terpadu, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jakarta

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
DPP PPNI. Jakarta Selatan