FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

MASALAH PSIKOSOSIAL

I. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

A. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Alamat : Kecamatan Kosambi, Kabupaten Tangerang
Tanggal dikaji : 05 November 2020
Informan :
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Alamat : Kecamatan Kosambi, Kabupaten Tangerang
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Suku Bangsa : Betawi
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT

II. KELUHAN UTAMA : (Bisa masalah psikososial dan atau gangguan jiwa tergantung
klien kelolaan)
Klien mengeluh kurang percaya diri dengan keadaan jari-jari nya yang kaku tidak bisa
diluruskan karena trauma

III.A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien memiliki bagian anggota tubuh yang tidak seperti semula, klien mengatakan
tidak percaya diri dengan keadaannya

B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Klien mengatakan tidak ada riwayat masalah psikosial sebelumnya

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM)

V. PENGKAJIAN FISIK (BIOLOLOGIS)
a. Tanda Vital : TD 120/70 mmHg N : 88 x/min S: 36,5˚C P: 20x/min
b. Ukur : BB 50 kg TB 157 Cm.
c. Keluhan Fisik :
Klien mengeluh jari-jari tangannya kaku tidak bisa diluruskan
d. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)
No ADL Sebelum sakit Setelah Sakit
1 Pola Makan/Minum Makan : 3 x sehari Makan : 2 x sehari
a. Makan Porsi makan : 1 porsi Porsi makan : hanya 1
b. Minum habis porsi habis
Minum : 8 gelas x sehari Minum : 8 gelas x sehari
 2 Pola Istirahat/Tidur
a. Tidur Malam Tidur malam : 8 jam Tidur malam : 3 jam
b. Tidur Siang Tidur siang : 3 jam Tidur siang : 3 jam
3 Pola Eliminasi
a. BAB BAK : normal 7x sehari BAK : normal 7 x sehari
b. BAK BAB : Normal 1x sehari BAB : Normal 1x sehari
4 Personal Hygiene Personal Hygiene: Personal Hygiene:
a. Gosok Gigi Normal Normal
b. Mandi Gosok gigi : 2 x sehari Gosok gigi : 2 x sehari
Mandi : 2 x sehari Mandi : 2 x sehari
c. Keramas
Keramas : 3 x seminggu Keramas : 3 x seminggu
d. Kebersihan Kuku Kebersihan kuku : 1 x Kebersihan kuku : 1 x
seminggu seminggu
5 Pola Aktivitas :
a. Olah Raga Olah raga : 1 minggu 3 Olah raga : 1 minggu 1
b. Rekreasi/ kali kali
Rekreasi : 1 x seminggu
refreshing
Rekreasi : 1 x seminggu

VI. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS

1. Status Emosi
a. Perasaan hari ini : (gelisah/curiga/tidak berdaya)*
- Klien merasa gelisah
b. Ekspresi emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)*
- Ekspresi emosi klien stabil
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)*
- Dari hasil observasi yang ditunjukan klien sesuai dengan stimulus yang diberikan
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Klien menganggap anggota tubuhnya (jari-jari menekuk kaku
tidak bisa diluruskan) sudah tidak bisa sembuh kembali seperti semula, klien
paling suka terhadap hidungnya
b. Identitas : Klien adalah seorang laki-laki dan belum menikah
c. Peran : Klien memahami perannya sebagai laki-laki pada umumnya
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin sembuh seperti semula, anggota
tubuhnya yang kaku dapat berfungsi lagi agar bisa kerja
e. Harga diri : Klien mengatakan tidak percaya diri dengan keadaannya
dalam berhubungan dengan orang lain

VII. PENGKAJIAN SOSIAL

1. Pendidikan dan Pekerjaan : SMA / Belum bekerja
2. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti : Keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat : -
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak percaya
diri dengan keadaannya saat berhubungan dengan orang orang lain
 3. Cara Komunikasi : Baik antar keluarga, saudara atau masyarakat sekitar. Saat ada
masalah klien mengatakan sering menceritakan kepada anggota keluarganya atau
gurunya.
4. Faktor Sosial Budaya : Klien tidak ada hambatan dengan factor sosial budayanya

VIII. PENGKAJIAN SPIRITUAL

1. Nilai dan Keyakinan : klien beragama islam dan yakin adanya tuhan yang maha esa.
2. Kegiatan Ibadah : Klien mengatakan selalu menjalankan kewajiban shalat 5 waktu dan
mengaji
3. Hambatan/Kesulitan dalam kegiatan spiritual : Klien mengatakan tidak ada hambatan

IX. PENGETAHUAN
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi : Klien tidak mengetahui sedang
mengalami gangguan citra tubuh
2. Pengetahuan tentang Cara menyelesaikan masalah : Klien tidak tahu tentang cara
menyelesaikan masalah gangguan citra tubuh

X. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Gangguan Citra Tubuh
- Klien mengatakan tidak ingin memiliki
anggota tubuh yang tidak berfungsi
- Klien mengatakan sedih dengan kondisi
dirinya karena tidak bisa normal seperti
semula
- Klien mengatakan pasrah dengan
keadaanya
DO :
- klien gelisah
- Adanya trauma dijari-jari tangan
menekuk tidak bisa diluruskan
- Klien tampak tidak percaya diri dengan
keadaannya

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (bisa diagnosa ggn jiwa dan atau masalah psikososial
tergantung kondisi pasien)
1. Gangguan citra tubuh
 XII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (sesuai SAK jiwa)
No Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 Gangguan Pasien mampu: Setelah dilakukan SP 1 Pasien : Assesmen 1) agar klien
citra tubuh 1) mengidentifikas tindakan gangguan citra tubuh mampu bekerja
i citra tubuhnya keperawatan dan menerima keadaan sama dan
2) mengidentifikasi selama 2x tubuh saat ini kooperatif
potensi (aspek pertemuan, klien 1) Bina hubungan saling 2) kontrak waktu
positif) dirinya dapat : percaya dengan klien
3) mengetahui 1) klien mampu a) Mengucapkan 3) agar klien
cara-cara untuk mengidentifikasi salam terapeutik, menganal
meningkatkan citra tubuhnya memperkenalkan gangguan citra
citra tubuh 2) Klien mampu diri, panggil pasien tubuhnya
4) melakukan cara- mengidentifikasi sesuai nama 4) untuk
cara untuk potensi (aspek panggilan yang mengetahui
meningkatkan positif) dirinya disukai persepsi klien
citra tubuh 3) Klien mampu b) Menjelaskan tujuan tentang
5) berinteraksi mengetahui interaksi: melatih tubuhnya dulu
dengan orang cara-cara untuk pengendalian dan saat ini
lain tanpa meningkatkan ganggaun citra 5) agar klien
terganggu citra tubuh tubuh agar proses mengetahui
4) Klien mampu penyembuhan lebih potensi bagian
melakukan cara- cepat tubuh lain
cara untuk 2) Buat kontrak (inform 6) agar kelien
meningkatkan consent) dua kali dapat
citra tubuh pertemuan latihan menggerakan
5) Klien mampu pengendalian bagian tubuh
berinteraksi gangguan citra tubuh yang terganggu
dengan orang 3) Bantu pasien 7) agar klien
lain tanpa mengenal gangguan kembali percaya
terganggu citra tubuhnya: diri terhadap
a) Bantu pasien untuk citra tubuhnya
mengidentifikasi
dan menguraikan
perasaannya.
b) Bantu pasien
mengenal penyebab
gangguan citra
tubuh
c) Bantu klien
menyadari perilaku
akibat gangguan
citra tubuhnya
4) Diskusikan persepsi
pasien tentang citra
tubuhnya : dulu dan
saat ini, perasaan
tentang citra tubuhnya
dan harapan terhadap
citra tubuhnya saat ini.
5) Diskusikan potensi
bagian tubuh yang
lain.
6) Bantu pasien untuk
meningkatkan fungsi
bagian tubuh yang
terganggu.
7) Ajarkan pasien
meningkatkan citra
tubuh dengan cara :
a) Gunakan protese,
wig, kosmetik atau
yang lainnya
sesegera mungkin,
gunakan pakaian
yang baru (jika
diperlukan)
b) Motivasi pasien
untuk melihat
bagian yang hilang
secara bertahap.
c) Bantu pasien
melihat, menyentuh
bagian tubuh yang
terganggu

SP2: evaluasi asesmen 1) Agar klien

gangguan citra dapat bekerja
tubuh, manfaat sama dan
mengembangkan kooperatif
harapan positif dan 2) Untuk
latihan mengontrol mengontrol
perasaan perasaan klien
ketidakberdayaan terhadap
1) Pertahankan rasa gangguan citra
percaya pasien tubuhnya
a) Mengucapkan 3) Agar klien
 salam dan memberi termotivasi
motivasi untuk
b) Asesmen ulang melakukan
gangguan citra aktifitas
tubuh dan 4) Agar klien
kemampuan percaya diri
mengembangkan dalam
pikiran postif melakukan
2) Membuat kontrak kegiatan sehari-
ulang: latihan hari dan
mengontrol perasaan berinteraksi
gangguan citra tubuh dengan orang
3) Motivasi pasien untuk lain
melakukan aktifitas
yang mengarah pada
pembentukan tubuh
yang ideal
4) Lakukan interaksi
secara bertahap
dengan cara :
a) Susun jadual
kegiatan sehari-hari
b) Dorong melakukan
aktifitas sehari-hari
dan terlibat dalam
aktifitas dalam
keluarga dan sosial
c) Dorong untuk
mengunjungi teman
atau orang lain
yang
berarti/mempunyai
peran penting
baginya.
d) Beri pujian
terhadap
keberhasilan pasien
melakukan
interaksi

XIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD dan
nama jelas
1 Tgl : 06 November 2020 Tgl : 06 November 2020 Sinta Tw
jam : 10:00 WIB Jam : 12:00 WIB

SP 1 Pasien : Assesmen
gangguan citra tubuh dan S : Klien mengatakan sudah
menerima keadaan tubuh saat merasa sedikit menerima
ini dengan kondisinya
1) Membina hubungan saling
percaya O : Klien tampak sedikit
a) Mengucapkan salam merasa sedih dan percaya diri
terapeutik, memperkenalkan dengan keadaan saat ini
diri, panggil pasien sesuai
nama panggilan yang disukai A : Masalah teratasi sebagian
b) Menjelaskan tujuan
interaksi: melatih P : Intervensi dilanjutkan
pengendalian ganggaun citra
tubuh agar proses
penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak
(inform consent) dua kali
pertemuan latihan
pengendalian gangguan citra
tubuh
3) Membantu pasien
mengenal gangguan citra
tubuhnya:
a) Membantu pasien untuk
mengidentifikasi dan
menguraikan perasaannya.
b) Bantu pasien mengenal
penyebab gangguan citra
tubuh
c) Bantu klien menyadari
perilaku akibat gangguan citra
tubuhnya
4) Mendiskusikan persepsi
pasien tentang citra tubuhnya :
dulu dan saat ini, perasaan
tentang citra tubuhnya dan
harapan terhadap citra
tubuhnya saat ini.
5) Mendiskusikan potensi
bagian tubuh yang lain.
6) Membantu pasien untuk
 meningkatkan fungsi bagian
tubuh yang terganggu.
7) Megajarkan pasien
meningkatkan citra tubuh
dengan cara :
a) Menggunakan protese, wig,
kosmetik atau yang lainnya
sesegera mungkin, gunakan
pakaian yang baru (jika
diperlukan)
b) Memotivasi pasien untuk
melihat bagian yang hilang
secara bertahap.
c) Membantu pasien melihat,
menyentuh bagian tubuh
yang terganggu
2 Tgl : 07 November 2020 Tgl : 07 November 2020 Sinta Tw
Jam : 09:00 WIB Jam : 11:00 WIB

SP2: evaluasi asesmen

gangguan citra tubuh, S : Klien mengatakan sudah
manfaat mengembangkan lebih menerima dengan
harapan positif dan latihan keadaanya saat ini
mengontrol perasaan
ketidakberdayaan O : Klien tampak sangat
1) Mempertahankan rasa percaya bersemangat dan sudah
pasien merasa percaya diri dengan
a) Mengucapkan salam dan keadaannya
memberi motivasi
b) Asesmen ulang gangguan A : Masalah teratasi
citra tubuh dan
kemampuan P : Intervensi dihentikan
mengembangkan pikiran
postif
2) Membuat kontrak
ulang: latihan mengontrol
perasaan gangguan citra tubuh
3) Memotivasi pasien untuk
melakukan aktifitas yang
mengarah pada pembentukan
tubuh yang ideal
4) Melakukan interaksi secara
bertahap dengan cara :
a) Menyusun jadual kegiatan
 sehari-hari
b) Mendorong melakukan
aktifitas sehari-hari dan
terlibat dalam aktifitas
dalam keluarga dan sosial
c) Mendorong untuk
mengunjungi teman atau
orang lain yang
berarti/mempunyai peran
penting baginya.
d) Memberi pujian terhadap
keberhasilan pasien
melakukan interaksi
LAMPIRAN DOKUMENTASI