TIMBANG TERIMA

RUANG CIKURAY RS TK.II DUSTIRA

Kepala Ruangan : Kawit Tanaji

Ketua Tim : Annisa Nur Fauziyah
Perawat Pelaksana : Annisa Mazda Firdaus dan Rizka Tri Aprilia
Jadwal dinas : dinas malam, tanggal 11 Februari 2021
Dx Rencana Tindak Hasil
No Tanggal Jam Nama pasien Dx kep Implementasi Evaluasi
medis Lanjut Lab
1. 11 Februari 2021 21.00 Ny. K Thypoid Hipertermi b.d 1. Mengidentifikasi 1. Monitoring S:
proses penyakit: penyebab klien
Fever tanda-tanda
infeksi virus hipertermia mengatakan
21.20 2. Memonitor suhu vital demam masih
tubuh naik turun
2. Monitoring
3. Menganjurkan O:
untuk suhu tubuh - Suhu 37, 8
melonggarkan ℃
3. Lakukan
atau melepaskan - Wajah
pakaian pengambilan kemerahan
4. Memberikan - Akral hangat
darah untuk cek
cairan oral - Klien tampak
minimal 8 darah lengkap lemah
gelas/hari A: Hipertermi
4. Berikan
5. Melakukan belum teratasi
22.00 kompres hangat paracetamol P: Intervensi
6. Menganjurkan dilanjutkan
500 mg IV
tirah baring sesuai RTL
7. Melakukan pukul 09.00 wib
kolaborasi
22.00 pemberian obat 5. Berikan
antipiretik
antibiotik
paracetamol 3 x
10 ml Ceftriaxon
8. Melakukan
04.00 pukul 09.00 wib
kolaborasi
pemberian cairan
elektrolit asering
20 tpm
21.00 Nausea b.d rasa 1. Mengidentifikasi 1. Identifikasi S:
makanan/minuman dampak mual faktor penyebab  Klien
yang tidak enak 2. Mengidentifikasi mual mengatakan
21.20 faktor penyebab 2. Anjurkan klien masih
mual memberikan mengeluh
3. Memonitor mual makanan dalam mual
4. Memonitor jumlah sedikit  klien
asupan nutrisi tapi sering dan mengatakan
dan kalori minum air klien masih
5. Menganjurkan hangan tidak nafsu
memberikan 3. Berikan obat makan, tapi
makanan dalam antiemetik sudah mau
jumlah sedikit ondansentron sedikit
dan hangat pukul 07.00 wib makan
6. Menganjurkan biskuit
22.00 istirahat tidur O:
yang cukup  Klien tampak
7. Melakukan lemah
kolaborasi  Diaforesis
22.00 pemberian obat A: Nausea
antiemetik belum teratasi
ondansetron 3x1 P: intervensi
04.00 dilanjutkan
 sesuai RTL

2 11 Februari 2021 21.00 Tn. A Post Op Nyeri akut 1. Memonitor tanda- 1. Lakukan S: klien
tanda vital pengkajian nyeri mengeluh
Kolelitia berhubungan dengan
2. Melakukan 2. Berikan terapi nyeri
21.20 sis agens cedera fisik pengkajian nyeri. berkurang
analgetik drip
prosedur bedah 3. Mengobservasi
ketorolak pukul O:
reaksi non verbal
21.20 section caesarea 10.00 WIB  Klien
dari
ketidaknyamanan. tampak
22.00
4. Mengajarkan tenang dan
relaksasi nafas rileks
05.00 dalam  Skal nyeri 3
5. Mengingatkan
pemberian terapi
A: masalah
06.00 belum teratasi
analgetik untuk
mengurangi nyeri
(pemberian P: lanjutkan
07.00 ketorolak) intervensi
sesuai RTL
Resiko infeksi dengan 1. Mengkaji terhadap 1. Kaji tanda infeksi Leukosit S: -
tanda dan gejala 2. Ganti balutan 16.2 O:
faktor resiko
infeksi 10^3/uL - Terdapat
kerusakan integritas 2. Mengkaji keadaan POD 2
luka post op
kondisi luka / 3. Berikan kolelitiasis
kulit
insisi bedah. antibiotik POD 2
3. Mengganti balutan ceftriaxon pukul - 16.2
Keterangan : ganti 10^3/uL
balutan dilakukan 10.00 WIB
A: masalah
pada hari ke 2 post
belum teratasi
operasi op
kolelitiasis
4. Memberikan P: lanjutkan
pendidikan intervensi sesuai
kesehatan tentang RTL
vulva hygiene.
5. Mencatat hasil
leukosit.
6. Memberikan
pendidikan
kesehatan tentang
nutrisi yang cukup
kalori, protein,
karbohidrat dan
vitamin.
7. Mengingatkan
pemberian terapi
antibiotik untuk
mencegah infeksi.
ceftriaxon melalui
intravena