KLINIK PRATAMA RAWAT INAP GRIYA HUSADA 4

Jalan Solo-Purwodadi Km. 6,5 Wonorejo Gondangrejo Karanganyar

Telp : 0271-8501077 ; E-mail : griyahusada4@gmail.com

Nama Pasien : …………………………………... NO RM :

Alamat : …………………………………...
Tanggal Lahir : …………………………………... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
No Telp / HP : …………………………………... Tanggal : …………………………………...
Jam : …………………………………...
FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)
Berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai !
Digunakan untuk pasien gangguan pernafasan. Petugas jaga jarak 1 meter dan pasien menggunakan masker
A. GEJALA (Waspada pada pasien Immunocompromised)
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Demam > 38°C / Riwayat demam < 2 Minggu
2 Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokkan < 2 minggu
3 ISPA Berat / Pneumonia berat < 2 minggu
Berat apabila
a. Pasien remaja atau dewasa : RR>30x/menit, distress pernapasan berat atau saturasi oksigen < 90%
b. Pasien anak batuk dan sesak nafas diserai salah satu 1. Sianosis sentral, saturasi < 90%; 2. Distress
pernapasan berat (tarikan dinding dada yang berat atau mendengkur); 3. Tanda pneumonia berat
(ketidakmampuan menyusui atau minum letargi, penurunan kesadaran atau kejang); 4. Tanda lain
dari pneumonia = tarikan dinding dada, takipnea :<2 bulan ≥60x/menit; 2-11 bulan, ≥50x/menit; 1-5
tahun, ≥40x/menit; >5 tahun, ≥30x/menit
B. PENYEBAB
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan

C. FAKTOR RISIKO
No Pertanyaan FAKTOR RISIKO Ya Tidak
1 Riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala
2 Riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi local di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul
gejala
o DKI Jakarta o ………………….
o Bekasi o ………………….
o Solo o ………………….
o Depok
o Tangerang
o Bogor
3 Memiliki riwayat paparan kontak dengan kasus konfirmasi atau probable COVID-19
Kasus probable adalah Pasien dalam pengawasan yang diperiksa untuk COVID-19 tetapi inkoklusif (tidak
dapat disimpulkan).
Kasus konfirmasi adalah seseorang terinfeksi COVID-9 dengan hasil pemeriksaan laboratorium positif.
Termasuk kontak erat adalah :
a. Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan membersihkan ruangan di tempat
perawatan kasus tanpa menggunakan APD sesuai standar.
b. Orang yang berada dalam suatu ruangan yang sama dengan kasus (termasuk tempat kerja, kelas,
rumah, acara besar) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul
gejala.
c. Orang yang bepergian bersama (radius 1 meter) dengan segala jenis alat angkut/kendaraan dalm 2 hari
sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala
CARA PENILAIAN
CURIGA Pasien Dalam CURIGA Orang Dalam
Tindak Lanjut
Pengawasan (PDP) Pemantauan (ODP)
A1 + A2 + A3 + B1 + C1 A1 + B1 + C1 Tindak lanjut untuk curiga ODP =
ATAU A2 + B1 + C1 karantina 14 hari di rumah dan wajib
A1 + A2 + B1 + C1 A1 + B1 + C2 lapor ke klinik
ATAU A2 + B1 + C2
A1 + A2 + A3 + B1 + C2
ATAU
A1 + A2 + B1 + C2 Tindak lanjut untuk curiga PDP =
ATAU dirujuk ke Rumah Sakit Rujukan
A1 + C3 COVID-19
ATAU
A2 + C3
ATAU
A1 + A2 + A3 + C3
ATAU
A1 + A2 + C3
ATAU
A1 + A2 + A3 + B1 yang berada di
area transmisi lokal indonesia
Referensi = Pedoman Kesiapsiagaan menghadapi COVID-19 Kementrian Kesehatan per 16 Maret 2020