FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: - TANGGAL DIRAWAT: -

I. IDENTITAS
Inisial : Ny.J (Jeje/Perempuan) Tgl. Pengk. :-
Umur : 31 Tahun No. RM :-
Alamat : - Pendidikan :-
Agama : Islam Pekerjaan :-
Status : - Sumber Data :-
Marital: -

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : - Pekerjaan :-
Umur : - Pendidikan :-
Alamat : - Hub. dgn klien :-

II. ALASAN MASUK

a. Data pada saat masuk RS
Pasien dibawa oleh orangtuanya karena suka menyendiri di dalam kamarnya.
b. Data pada saat dikaji
Dimasukan oleh kedua orangtuanya karena pasien saat dirumah tidak meminum
obat dikarenakan tidak ada yang mengigatkan pasien untuk meminum obatnya.
Pasien juga tidak mau makan, mandi dan sikat gigi.
Masalah Keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial Diri

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
( ) Ya ( ) Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
( ) Berhasil () Kurang Berhasil ( ) Tidak Berhasil

3. Pelaku Korban Saksi

Aniaya Fisik ....th ….th ….th
 Aniaya Seksual ....th ….th ….th
Penolakan ….th ….th ….th
Kekerasan dalam keluarga ….th mesih kecil th ….th
Tindakan criminal ….th ….th ….th
Jelaskan no. 1,2,3 : Didalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai
riwayat gangguan jiwa. Pengobatan yang sebelumnya dilakukan pasien kurang
berhasil karena pasien masih suka menyendiri saat di rumahnya.
Masalah Keperawatan : -

4. Adanya anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

( ) Ya ( ) Tidak
Hubungan keluarga :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan/perawatan : -
Masalah Keperawatan :-

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

(perceraian/perpisahan/konflik dsb)
Pasien mengatakan bahwa dulu kedua orangtuanya suka berkelahi. Bapaknya suka
memukul pasien dan ibunya sehingga pasien merasa takut dan tidak betah berada
di dalam rumah.
Masalah Keperawatan :-

IV. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN

1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA
-
2. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH
-

V. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
 ( ) Teknik relokasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olah raga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ( ) Lainnya
Jelaskan :-
Masalah Keperawatan : -

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital TD : - N:- S:- P:-
2. Ukur TB : - BB : - ( ) Naik ( ) Turun
3. Keluhan Fisik () Ya () Tidak
Jelaskan : Pasien mengeluh mengenai badannya yang gemuk sehingga pasien
menutupinya dengan menggunakan baju berlapis-lapis.
Masalah Keperawatan : Gangguan Citra Tubuh

VII. KELUARGA
1. GENOGRAM (tiga generasi)
Klien merupakan anak tungal, tidak memiliki saudara. Klien tinggal bersama kedua
orang tuanya. Klien mengatakan paling dekat dengan ibunya, namun pasien tetap
suka menyendiri di dalam kamarnya.
Penjelasan gambar genogram :-
Masalah Keperawatan : Gangguan Tumbuh Kembang

2. SISTEM KOMUNIKASI
-
3. POLA ASUH KELUARGA
-
4. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN
-

VIII. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
a. Citra tubuh : Pasien tidak suka dengan tubuhnya karena gemuk.
 b. Identitas : Pasien menyadari seorang perumpuan umurnya 31 tahun
c. Peran diri : Paisen merasa dirinya tidak berguna.
d. Ideal diri : Pasien merasa tidak enak padahal dirinya akan segera pulang.
e. Harga diri : Pasien mengatakan dirinya jarang berinteraksi dengan
masyarakat di lingkungannya serta tidak pernah mengikuti kegiatan apapun di
lingkungannya.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Situasional

2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang berarti: Ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: Pasien tidak pernah
mengikuti kegiatan apapun di lingkungannya.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain: Tidak mau bertemu dengan
orang lain.

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

-
4. GAYA HIDUP
-
5. BUDAYA
-
6. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan
-
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan ibadah yang ada di
lingkungannya.

IX. STATUS MENTAL

1. Penampilan
() tidak rapi ( ) penggunaan pakaian tidak sesuai ( ) cara berpakaian
tidak seperti biasa
 Jelaskan : Pasien menggunakan baju berlapis-lapis untuk menutupi tubuh
gemuknya.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) keras ( ) gagap ( ) inkoheren
( ) apatis () lambat ( ) membisu () tidak mampu memulai bicara
Jelaskan : Klien berbicara lambat dan kurang bisa saat membuka pembicaraan.
Masalah keperawatan : Hambatan Komunikasi

3. Aktivitas motorik
() lesu ( ) tegang ( ) gelisah ( ) agitasi
( ) Tik ( ) grimasen ( ) tremor ( ) kompulsif
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -

4. Alam perasaan
( ) sedih () ketakutan ( ) putus asa ( ) khawatir
( ) gembira berlebihan
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -

5. Afek
( ) datar ( ) tumpul ( ) labil ( ) tidak sesuai
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

6. Interaksi selama wawancara

( ) bermusuhan ( ) tidak kooperatif ( ) mudah tersinggung
( ) kontak mata langsung ( ) defensif ( ) curiga
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -
7. Persepsi halusinasi
( ) pendengaran ( ) penglihatan ( ) perabaan
( ) pengecap ( ) penghidup
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -

8. Proses pikir
( ) sirkumstansial ( ) tangensial ( ) kehilangan asosiasi
( ) flight of ideas ( ) blocking ( ) perseverasi
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -

9. Isi pikir
( ) obsesi ( ) fobia ( ) hipokondria
( ) depersonalisasi ( ) ide terkait ( ) pikiran magis
Waham
( ) agama ( ) somatik ( ) kebesaran ( ) curiga
( ) nihilistik ( ) sisip pikir ( ) siar pikir ( ) kontrol pikir
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

10. Tingkat kesadaran

( ) bingung ( ) sesasi ( ) stupor
( ) disorientasi tempat ( ) disorientasi waktu ( ) disorientasi orang
Jelaskan : -
Masalah keperawataan : -

11. Memori
() gangguan daya ingat jangka Panjang ( ) gangguan daya ingat jangka pendek
( ) gangguan daya ingat saat ini ( ) konfabulasi
Jelaskan : Pasien tidak ingat kapan dirinya masuk rumah sakit.
Masalah keperawatan : Gangguan Memori
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( ) mudah beralih ( ) tidak mampu berkonsentrasi ( ) tidak mampu
berhitung sederhana
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -

13. Kemampuan penilaian

( ) gangguan ringan ( ) gangguan bermakna
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -

14. Daya tilik diri

( ) mengingkari penyakit yang diderita ( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -

X. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makanan ( ) Ya ( ) Tidak
Keamanan ( ) Ya ( ) Tidak
Perawatan Kesehatan () Ya ( ) Tidak
Pakaian () Ya ( ) Tidak
Transportasi () Ya ( ) Tidak
Tempat tinggal () Ya ( ) Tidak
Keuangan () Ya ( ) Tidak
Jelaskan :-
Masalah Keperawatan : -

2. Kegiatan hidup sehari-hari

A. Perawatan diri
a. Makan ( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
b. BAB/BAK ( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
c. Mandi ( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
 d. Berpakaian ( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -

B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ( ) Ya ( ) Tidak
Apakah anda memisahkan diri saat makan ( ) Ya ( ) Tidak
Frekuensi makan sehari…………….x sehari
Nafsu makan :
( ) meningkat ( ) menurun ( ) berlebihan ( ) sedikir-sedikit
Berat badan :…kg : ( ) meningkat ( ) menurun
Jelaskan :-
Masalah Keperawatan : -

C. Tidur
Apakah ada gangguan tidur :
( ) sulit untuk tidur ( ) bangun terlalu pagi ( ) sonambulisme
( ) terbangun saat tidur ( ) gelisah saat tidur
Apakah anda merasa segar saat bangu tidur :
Adakah kebiasaan tidur siang :
Tidur siang, lama : s/d
Tidur malam, lama : s/d
Aktivitas sebelum/sesudah tidur : s/d
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -

3. Kemampuan klien dalam

Mengantisipasi kebutuhan sendiri ( ) Ya () Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri ( ) Ya ( ) Tidak
Mengatur penggunaan obat ( ) Ya () Tidak
Melakukan pemeriksaan Kesehatan ( ) Ya () Tidak
Jelaskan : Klien belum bisa memutuskan keputusannya dan harus dibantu oleh
perawat.
 Masalah keperawatan : Ketidakberdayaan

4. Aktivitas di dalam rumah

a. Menyajikan makanan ( ) Ya () Tidak
b. Merapihkan makanan ( ) Ya () Tidak
c. Mencuci pakaian ( ) Ya () Tidak
Jelaskan : Pasien hanya berdiam di dalam kamar.
Masalah keperawatan : Koping Tidak Efektif

5. Aktivitas di luar rumah

a. Belanja keperluan sehari-hari ( ) Ya () Tidak
b. Aktivitas lain diluar rumah ( ) Ya () Tidak
Jelaskan : Pasien hanya berdiam di dalam kamar.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

6. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : Ya,………. Tidak,………..
Terapis : Ya,………. Tidak,……..
Teman sejawat : Ya,….. Tidak,…..
Kelompok sosial : Ya,…… Tidak,…..
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

( ) Penyakit jiwa ( ) sistem pendukung
( ) faktor presipitasi ( ) penyakit fisik
( ) koping ( ) obat-obatan
( ) lainnya
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosa Medik : Skizofrenia
 Terapi Medik :

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

No Masalah Keperawatan
1 Harga Diri Rendah Situasional
2 Defisit Perawatan Diri
3 Isolasi Sosial

XIV. ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan
1 DS : Harga Diri Rendah
- Pasien menilai diri negatif Situasional
- Merasa malu
DO :
- Kuranglesu dan tidak bergairah
- Menolak berinteraksi dengan orang lain
2 DS: Defisit Perawatan Diri
- Menolak melakukan perawatan diri
DO:
- Tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke toilet/berhias secara
mandiri
- Minat melakukan perawatan diri kurang
3 DS : Isolasi Sosial
- Merasa tidak nyaman dengan situasi sosial
- Merasa sulit menerima atau
mengkomunikasikan perasaan
DO :
- Kurang responsif atau tertarik pada orang lain
 - Tidak berminat melakukan kontak emosi dan
fisik

XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga Diri Rendah Situasional
2. Defisit Perawatan Diri
3. Isolasi Sosial