LABORATORIUM TEKNOLOGI DAN FORMULASI SEDIAAN STERIL

SEKOLAH TINGGI FARMASI INDONESIA

Jalan Soekarno Hatta 354 Bandung

Nama produk :
No. Batch : Disahkan Oleh :
No. Lot :

NAMA PRODUK Kelompok :

1. NPM:
2. NPM:
3. NPM:
No. Batch : 4. NPM:
5. NPM:
No Lot :
No. Reg :
Hari: Tanggal: Waktu:

Nama Zat Aktif Bentuk Sediaan

Dosis Volume Sediaan

1.
2.
Kemasan 3.
4.
5.

FORMULA
Formula (dalam modul)
R/
Usulan Formula
R/

Referensi:
 LABORATORIUM TEKNOLOGI DAN FORMULASI SEDIAAN STERIL
SEKOLAH TINGGI FARMASI INDONESIA
Jalan Soekarno Hatta 354 Bandung

Nama produk :
No. Batch : Disahkan Oleh :
No. Lot :

PREFORMULASI
A. Zat Berkhasiat Struktur:
Nama Zat
Pemerian

Kelarutan

Titik
Leleh/lebur
Stabilitas BM:
terhadap suhu
B. Dosis
Dosis lazim Perhitungan dosis
Dosis maksimum

C. Daftar obat

D Zat Tambahan Pemerian, Kelarutan dan Stabilitas terhadap suhu

. 1.

BM:
2.

BM:
3.

BM:
4.

BM:
 LABORATORIUM TEKNOLOGI DAN FORMULASI SEDIAAN STERIL
SEKOLAH TINGGI FARMASI INDONESIA
Jalan Soekarno Hatta 354 Bandung

Nama produk :
No. Batch : Disahkan Oleh :
No. Lot :

PREFORMULASI (Lanjutan)
E. Sediaan obat
Bentuk sediaan
Pemerian
sediaan
Zat pembawa
Stabiitas OTT
pH
Pengawet
Antioksida
n
Stabilitator
F. Tonisitas
Zat Perhitungan konsentrasi C ΔTb atau E

Perhitungan tonisitas: Kesimpulan:

Paraf operator: Paraf supervisor:

 LABORATORIUM TEKNOLOGI DAN FORMULASI SEDIAAN STERIL
SEKOLAH TINGGI FARMASI INDONESIA
Jalan Soekarno Hatta 354 Bandung

Nama produk :
No. Batch : Disahkan Oleh :
No. Lot :

CATATAN STERILISASI
Paraf Paraf
Alat Cara Sterilisasi Waktu
Op Spv

Paraf Paraf
Sediaan Obat Cara Sterilisasi Waktu
Op Spv

CATATAN PENIMBANGAN

Perhitungan Volume Sediaan yang Telah Dilebihkan

 LABORATORIUM TEKNOLOGI DAN FORMULASI SEDIAAN STERIL
SEKOLAH TINGGI FARMASI INDONESIA
Jalan Soekarno Hatta 354 Bandung

Nama produk :
No. Batch : Disahkan Oleh :
No. Lot :

Penimbangan
Kegunaan Jumlah yang diperlukan
Jumlah per Paraf Paraf
No Nama Bahan Baku Dalam untuk 1 Batch
1 unit Operator Spv
Formula (....................................)

Semua bahan-bahan tersebut dinyatakan baik untuk dipakai :

( ..................................... )
Lampiran bets disahkan oleh :

( ...................................... )
CATATAN PROSES
Waktu Data Paraf Paraf
Uraian
Kerja Teoritis Nyata Op Spv
 LABORATORIUM TEKNOLOGI DAN FORMULASI SEDIAAN STERIL
SEKOLAH TINGGI FARMASI INDONESIA
Jalan Soekarno Hatta 354 Bandung

Nama produk :
No. Batch : Disahkan Oleh :
No. Lot :

CATATAN EVALUASI
Paraf Paraf
Jenis Evaluasi Penilaian
Op Spv
Kejernihan
Penampilan fisik
wadah
Kebocoran ampul

Jumlah sediaan
Keseragaman
volume