KLASIFIKASI DATA
Nama Inisial Pasien : Ny. S
Umur : 47 Tahun
N
KATEGORI DAN SUBKATEGORI
O
Kategori: Fisiologis
Sub Kategori: Respirasi
Sub Kategori: Sirkulasi
Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan
1
Sub Kategori: Eliminasi
Sub Kategori: Aktivitas dan Istirahat
2 Kategori: Psikologis
Sub Kategori: Nyeri dan kenyamanan
Diagnosa Medis : Apendiksitis akut
No. Register : 14-63-07
SIGN DAN SYMPTOMS
DS : - Pasien mengatakan tidak sesak
DO : - P : 20 x/m
DS : - Pasien mengatakan pusing
setelah operasi
DO : - TD : 140/100 mmHg
- N : 95 x/m
DS : - Pasien mengatakan tidak ada
gangguan nutrisi dan cairan
DO: - Tidak ada gangguan
DS : - Pasien mengatakan tidak ada
gangguan eliminasi
DO : - Jumlah berkemih 6 x/hari
- Jumlah output/24 jam 1 liter
DS : - Pasien mengatakan tidur tidak
menentu saat dirumah sakit
DO : - Tidak ada gangguan
DS : - Pasien mengatakan nyeri pada
pada area luka operasi
- P : Nyeri pada saat bergerak
- Q : Tertusuk-tusuk
- R : Perut sebelah kanan bawah
- S : Skala 5
- T : Hilang timbul setiap 8 jam
DO : - Pasien tampak meringis
- Pasien bersikap protektif
- Gelisah

Sub Kategori: Integritas ego
Sub Kategori: Pertumbuhan dan
perkembangan
Kategori: Perilaku
Sub Kategori: Kebersihan diri
3 secara mandiri
Sub Kategori: Penyuluhan dan
pembelajaran
Kategori: Relasional
Sub Kategori: Interaksi social
4
5 Kategori: Lingkungan
Sub Kategori: Keamanan dan proteksi
- Frekuensi nadi meningkat
- Sulit tidur
- Tekanan darah meningkat
- Menarik diri
- Berfokus pada diri sendiri
- TD : 140/100 mmHg
- N : 95 x/m
- S : 36,4 O C
- P : 20 x/m
DS : Tidak ada gangguan
DO : Tidak ada gangguan
DS : Tidak ada gangguan
DO : Tidak ada gangguan
DS: - Pasien mengatakan tidak
melakukan perawatan diri selama
di rumah sakit
DO : - Tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke toilet/berhias
- Minat melakukan perawatan diri
kurang
DS : Tidak ada gangguan
DO : Tidak ada gangguan
DS : Tidak ada gangguan
DO : Tidak ada gangguan
DS : - Pasien mengatakan nyeri pada
luka operasi
DO : - Terdapat luka operasi tertutup
perban dan panjang luka 10-15
cm
- TD : 140/100 mmHg
 - N : 95 x/m
- S : 38,4 O C
- P : 20 x/m

ANALISA DATA

Nama Inisial Pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Apendiksitis akut

Umur : 47 Tahun No. Register : 14-63-07

N KATEGORI DAN SUB MASALAH

SIGN DAN SYMPTOMS
O KATEGORI KEPERAWATAN
 Kategori: Fisiologis
Respirasi DS : - Pasien mengatakan

tidak sesak

DO : - P : 20 x/m
Sirkulasi DS : - Pasien mengatakan
pusing setelah
operasi
DO : - TD : 140/100 mmHg
- N : 95 x/m
Nutrisi dan Cairan DS : - Pasien mengatakan
tidak ada gangguan
nutrisi dan cairan
1 DO: - Tidak ada gangguan
Eliminasi DS : - Pasien mengatakan
tidak ada gangguan
eliminasi
DO : - Jumlah berkemih 6
x/hari
- Jumlah output/24

jam 1 liter
Aktivitas dan Istirahat DS : - Pasien mengatakan
tidur tidak menentu
saat dirumah sakit

DO : - Tidak ada gangguan

2 Kategori: Psikologis
Nyeri dan kenyamanan
DS : - Pasien mengatakan Nyeri akut
nyeri pada pada area
luka operasi
- P : Nyeri pada saat
bergerak
- Q : Tertusuk-tusuk
- R : Perut sebelah kanan
bawah
- S : Skala 5
- T : Hilang timbul setiap
8 jam
DO : - Pasien tampak meringis
- Pasien bersikap
protektif
- Gelisah
 - Frekuensi nadi
meningkat
- Sulit tidur
- Tekanan darah
meningkat
- Menarik diri
- Berfokus pada diri
sendiri
- TD : 140/100 mmHg
- N : 95 x/m
- S : 36,4 O C
- P : 20 x/m
Integritas ego DS : Tidak ada gangguan
DO : Tidak ada gangguan

Pertumbuhan dan DS : Tidak ada gangguan

perkembangan DO : Tidak ada gangguan

Kategori: Perilaku
Kebersihan diri DS: - Pasien mengatakan Defisit perawatan diri
tidak melakukan
perawatan diri
selama di rumah
sakit
DO : - Tidak mampu
mandi/mengenakan
3 pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara
mandiri
- Minat melakukan
perawatan diri kurang
Penyuluhan dan DS : Tidak ada gangguan
DO : Tidak ada gangguan
pembelajaran

4 Kategori: Relasional
 Interaksi social DS : Tidak ada gangguan
DO : Tidak ada gangguan

Kategori: Lingkungan
Keamanan dan proteksi DS : - Pasien mengatakan Resiko infeksi
nyeri pada luka
operasi
DO : - Terdapat luka operasi
tertutup perban dan
5 panjang luka 10-15
cm
- TD : 140/100 mmHg
- N : 95 x/m
- S : 38,4 O C
- P : 20 x/m
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Inisial Pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Apendiksitis Akut

Umur : 47 Tahun No. Register : 14-63-07

No Masalah keperawatan Luaran (Out Comes) Intervensi

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera fisik tindakan keperawatan Observasi
di tandai dengan : 1x24 jam diharapkan - Identifikasi lokasi,
DS : - Mengeluh nyeri pada Tingkat nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
area luka operasi menurun dengan kualitas, intensitas nyeri
- P : Nyeri pada saat Kriteria Hasil : - Identifikasi skala nyeri
bergerak - Keluhan nyeri - Identifikasi respons nyeri non
- Q : Tertusuk-tusuk
menurun verbal
- R : Perut sebelah
kanan bawah - Meringis menurun - Identifikasi faktor yang
- S : Skala 5 - Sikap protektif memperberat dan memperingan
- T : Hilang timbul
menurun nyeri
setiap 8 jam
- Gelisah menurun - Identifikasi pengetahuan dan
DO : - Pasien tampak - Kesulitan tidur keyakinan tentang nyeri
meringis menurun - Identifikasi pengaruh budaya
- Pasien bersikap - Frekuensi nadi terhadap respon nyeri
protektif membaik - Identifikasi pengaruh nyeri
- Gelisah - Pola tidur membaik pada kualitas hidup
- Frekuensi nadi - Tekanan darah - Monitor keberhasilan terapi
meningkat membaik komplementer yang sudah
- Sulit tidur - Menarik diri diberikan
- Tekanan darah menurun - Monitor efek samping
meningkat - Berfokus pada diri penggunaan analgetik
- Menarik diri sendiri menurun Terapeutik
- Berfokus pada diri - Berikan teknik
sendiri nonfarmakologis untuk
- TD : 140/100 mmHg mengurangi rasa nyeri (mis,
- N : 95 x/m TENS, hipnosis, akupresur,
- S : 38,4 O C terapi musik, biofeedback,
- P : 20 x/m terapi pijat, aromaterapi, teknik
 imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Fasilitasi istrahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkanteknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri

berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi
kelemahan di tandai 1x24 jam diharapkan - Identifikasi kebiasaan
dengan : Perawatan diri aktivitas perawatan diri sesuai
DS : - Pasien mengatakan Meningkat dengan usia
tidak mampu Kriteria Hasil : - Monitor tingkat kemandirian
melakukan perawatan - Kemampuan mandi - Identifikasi kebutuhan alat
diri meningkat bantukebersihan diri,
DO : - Tidak mampu - Kemampuan berpakaian, berhias, dan makan
mandi/mengenakan mengenakan pakaian Terapeutik
pakaian/makan/ke - Kemampuan makan - Sediakan lingkungan yang
toilet/berhias secara meningkat terapeutik (mis. Suasana
 mandiri - Kemampuan ke hangat, rileks, privasi)
- Minat melakukan toilet (BAB/BAK) - Siapkan keperluan pribadi
perawatan diri kurang meningkat (mis. parfum, sikat gigi, daan
- Verbalisasi sabun mandi)
keinginan melakukan - Dampingi dalam melakukan
perawatan diri perawatan diri sampai mandiri
meningkat -fasilitasi untuk menerima
- Minat melakukan keadaan ketergantungan
perawatan diri - Fasilitasi kemandirian, bantu
meningkat jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
3. Resiko infeksi faktor risiko Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
adanya luka operasi di tindakan keperawatan Observasi
tandai dengan : 1x24 jam diharapkan - Monitot tanda dan gejala
DS : - Pasien mengatakan Tingkat infeksi infeksi lokal dan sistemik
nyeri pada luka menurun dengan Terapeutik
operasi Kriteria Hasil : - Batasi jumlah pengunjung
DO : - Terdapat luka operasi - Demam menurun - Berikan perawatan kulit pada
tertutup perban dan - Kemerahan menurun area edema
panjang luka 10-15 - Nyeri menurun - Cuci tangan sebelum dan
cm - Bengkak menurun sesudah kontak dengan pasien
- TD : 140/100 mmHg - Kadar sel darah dan lingkungan pasien
- N : 95 x/m putih membaik - Pertahankan teknik aseptik
- S : 38,4 O C pada pasien berisiko tinggi
- P : 20 x/m Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Inisial Pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Apendiksitis akut

Umur : 47 Tahun No. Register : 14-63-07

No Hari/tanggal Waktu Implementasi Evaluasi

1. Selasa/ 09.55 1. Mengidentifikasi lokasi, Jam 12.00
13-04-2021
karakteristik, durasi, S:
frekuensi, kualitas, - Pasien mengeluh
intensitas nyeri nyeri area perut
Hasil : kanan bawah
P : Nyeri pada saat bergerak - P : Nyeri pada saat
Q : Tertusuk-tusuk bergerak
R : Perut sebelah kanan - Q : Tertusuk-tusuk
bawah - R : Perut sebelah
S : Skala 5 kanan bawah
T : Hilang timbul setiap 8 - S : Skala 3
jam - T : Hilang timbul
10.00 2. Mengidentifikasi skala setiap 8 jam
nyeri O:
Hasil : - Keluhan nyeri cukup
S : Skala 5 menurun
10.10 3. Mengidentifikasi respons - Meringis cukup
nyeri non verbal menurun
Hasil : - Sikap protektif
Pasien bersikap cukup menurun
protektif/waspada - Gelisah cukup
10.20
4. Mengajarkan teknik menurun
nonfarmakologis untuk - Kesulitan tidur cukup
mengurangi rasa nyeri menurun menurun
Hasil : - Frekuensi nadi cukup
Pasien mampu melakukan membaik
terapi napas dalam untuk - Pola tidur cukup
mengurangi rasa nyeri yang membaik
dirasakan - Tekanan darah cukup
 5. Kolaborasi pemberian membaik
analgetik - Menarik diri cukup
12.00
Hasil : menurun
Pemberian terapi medis - Berfokus pada diri
metamizole 1A/IV/8 Jam sendiri cukup
menurun
- KU : Baik
- Kesadaran :
Composmentis
- TD : 110/70
- N : 65 x/m
-S : 36,5 O C
-P : 20 x/m
A : Nyeri akut
P : Intervensi dilanjutkan
2. Selasa/13-04- 10.30 1. Monitor tingkat kemandirian Jam 12.00
2021
Hasil : S:
Pasien masih belum bisa untuk - Pasien mengatakan
melakukan perawatan diri tidak mampu cukup
secara mandiri meningkat dalam
2. Mengidentifikasi kebutuhan melakukan
10.35
alat bantu kebersihan diri, perawatan diri
berpakaian, berhias, dan O:
makan - Tidak mampu
Hasil : mandi/mengenakan
Pasien masih dibantu oleh pakaian/makan/ke
keluarga untuk melakukan toilet/berhias secara
perawatan diri mandiri cukup
3. Mendampingi dalam meningkat
10.40
melakukan perawatan diri - Minat melakukan
sampai mandiri perawatan diri
Hasil : kurang cukup
Pasien dibiasakan untuk lap meningkat
basah badan menggunakan A : Defisit perawatan diri
 tissu basah secara mandiri P : Intervensi dilanjutkan
4. Menjadwalkan rutinitas
10.45 perawatan diri
Hasil :
Pasien dibiasakan untuk lap
basah badan dengan tissu
setiap pagi dan sore
5. Menganjurkan melakukan
10.50 perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
Hasil :
Pasien dapat melakukan
perawatan diri sesuai
kemampuan
3. Selasa/ 11.00 1. Membatasi jumlah Jam 12.00
13-04-2021
pengunjung S : - P : Nyeri pada saat
Hasil : bergerak
Hanya suami dan anak pasien - Q : Tertusuk-tusuk
yang menjaga pasien - R : Perut sebelah
diruangan kanan bawah
11.10 2. Memberikan perawatan kulit - S : Skala 3
pada area edema (luka - T : Hilang timbul
operasi) setiap 8 jam
Hasil :
Perawatan luka dilakukan O : - Tidak terdapat
setiap pagi tanda-tanda infeksi
11.20 3. Mencuci tangan sebelum pada area luka
dan sesudah kontak dengan operasi
pasien dan lingkungan - KU : Baik
pasien - Kesadaran : Compos
Hasil : mentis
Melakukan 5 momen dan 6 - TD : 110/70
langkah mencuci tangan - N : 65 x/m
 4. Pertahankan teknik aseptik -S : 36,5 O C
11.30
pada pasien berisiko tinggi -P : 20 x/m
Hasil :
Selalu dilakukan ketika A : Resiko infeksi
perawatan luka operasi
11.40
5. Ajarkan cara memeriksa P : Tingkat infeksi
kondisi luka atau luka menurun intervensi
operasi dipertahankan
Hasil : Pasien mampu
melakukan cara memeriksa
kondisi luka operasinya

No Hari/tanggal Waktu Implementasi Evaluasi

1. Rabu/ 09.55 1. Mengidentifikasi lokasi, Jam 12.00
14-04-2021
karakteristik, durasi, S:
frekuensi, kualitas, - Pasien mengeluh
intensitas nyeri nyeri area perut
Hasil : kanan bawah
P : Nyeri pada saat bergerak - P : Nyeri pada saat
Q : Tertusuk-tusuk bergerak
R : Perut sebelah kanan - Q : Tertusuk-tusuk
bawah - R : Perut sebelah
S : Skala 3 kanan bawah
T : Hilang timbul setiap 8 - S : Skala 2
jam - T : Hilang timbul
10.00 2. Mengidentifikasi skala setiap 8 jam
nyeri
Hasil : O:
S : Skala 3 - Keluhan nyeri
10.10 3. Mengidentifikasi respons menurun
nyeri non verbal - Meringis menurun
Hasil : - Sikap protektif
Pasien sudaha tidak menurun
 bersikap protektif/waspada - Gelisah menurun
4. Mengajarkan teknik - Kesulitan tidur
10.20 nonfarmakologis untuk menurun menurun
mengurangi rasa nyeri - Frekuensi nadi
Hasil : membaik
Pasien mampu melakukan - Pola tidur membaik
terapi napas dalam untuk - Tekanan darah
mengurangi rasa nyeri yang membaik
dirasakan - Menarik diri
5. Kolaborasi pemberian menurun
12.00 analgetik - Berfokus pada diri
Hasil : sendiri menurun
Pemberian terapi medis - TD : 121/70
metamizole 1A/IV/8 Jam - N : 65 x/m
-S : 36,4 O C
-P : 20 x/m

A : Nyeri akut

P : Intervensi
dipertahankan
2. Rabu/14-04- 10.30 1. Monitor tingkat kemandirian Jam 12.00
2021 S:
Hasil :
- Pasien mengatakan
Pasien sudah bisa untuk
sudah mampu dalam
melakukan perawatan diri melakukan
secara mandiri perawatan diri secara
mandiri
2. Mengidentifikasi kebutuhan
10.35
alat bantu kebersihan diri, O:
berpakaian, berhias, dan - Tidak mampu
makan mandi/mengenakan
Hasil : pakaian/makan/ke
Pasien sudah bisa melakukan toilet/berhias secara
perawatan diri secara mandiri mandiri meningkat
3. Mendampingi dalam - Minat melakukan
10.40 melakukan perawatan diri perawatan diri
sampai mandiri kurang meningkat
Hasil :
Pasien sudah bisa melakukan A : Defisit perawatan diri

lap basah badan menggunakan P : Intervensi

tissu basah secara mandiri dipertahankan
4. Menjadwalkan rutinitas
10.45
perawatan diri
Hasil :
Pasien sudah bisa lap basah
badan dengan tissu setiap pagi
dan sore
5. Menganjurkan melakukan
10.50
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
Hasil :
Pasien dapat melakukan
perawatan diri sesuai
kemampuan