-1-

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SERAH TERIMA PERTAMA

Nomor : ………………………………………..

Pada hari ini ............, tanggal .................., bulan .................., tahun

……………………… (...-...-......), bertempat di ............ telah dilaksanakan
pemeriksaan pekerjaan sebagai berikut:

1. Paket Pekerjaan : .......................................................

2. Lokasi : .......................................................
3. Penyedia Jasa Konstruksi/Penyedia : .......................................................
Jasa Konsultansi
4. Surat Perjanjian Kerja : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
5. Nilai Kontrak Awal : .....................................................
6. Surat Perintah Mulai Kerja : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
7. Addendum ke-1 : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
Nilai ...............................................
8. Addendum ke-2 : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
Nilai ...............................................
9. (dan seterusnya) : .......................................................

Adapun hal-hal yang dibahas antara lain:

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan oleh:
1. Pejabat Pembuat Komitmen
2. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konstruksi PT. .................................
3. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konsultansi PT. ...............................
4. Instansi Teknis Pemerintah Daerah........................................................
5. Perwakilan penerima bantuan rumah susun ..........................................

b. Dasar :
1. Surat Project Manager PT. ................................. (Penyedia Jasa Konstruksi)
Nomor .............................. tanggal ........................ perihal Permohonan
Lokasi PHO.
2. Kontrak Paket ..................................... Nomor : ..............................
Tanggal ..................... (tahun anggaran), Addendum ke-1 tanggal
..................... (tahun anggaran), Addendum ke-2 tanggal ...................
(tahun anggaran), (dan seterusnya).
 3. Hasil Presentasi Penyedia Jasa Konstruksi PT................................. dalam
rangka Serah Terima Pertama.

4. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan

1. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).
2. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).
3. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).
4. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).
5. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).

c. Materi yang dibahas dan diperiksa:

1. Pemeriksaan administrasi melalui pengecekan dokumen pendukung
pelaksanaan pekerjaan pembangunan rumah susun (terlampir)
2. Pemeriksaan teknis melalui:
a. pengecekan dokumen hasil uji mutu bangunan (terlampir)
b. pengecekan secara visual di lapangan (terlampir)
c. pengecekan volume pekerjaan (terlampir)
3. Ceklis Pemeriksaan Pekerjaan Serah Terima Pertama (terlampir)

d. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan penilaian penyelesaian pekerjaan antara
PPK, Penyedia Jasa Konstruksi PT. .........................., Penyedia Jasa
Konsultansi PT. ..................., Instansi Teknis Pemerintah Daerah ..............,
dan Penerima Bantuan ........................ disepakati hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa hasil pemeriksaan penyelesaian pekerjaan Paket.............................
yang dilaksanakan oleh Penyedia Jasa Konstruksi PT. .................................
telah selesai 100% dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tertuang di
dalam Kontrak Kerja.
2. Bahwa untuk seluruh pekerjaan Paket............................. dinyatakan
sesuai/tidak sesuai* dengan kontrak kerja untuk selanjutnya dapat/tidak
dapat* dilakukan Serah Terima Pertama.
(*coret yang tidak perlu)
(apabila dinyatakan sesuai dengan kontrak kerja dan dapat dilakukan serah
terima pertama, maka dilanjutkan dengan angka 3, 4, dan 5)
(apabila dinyatakan tidak sesuai dengan kontrak kerja maka dilanjutkan
dengan angka 6)
3. Dalam jangka waktu pemeliharaan pekerjaan selama .......................... hari
kalender terhitung sejak tanggal Serah Terima Pertama (PHO), Penyedia Jasa
Konstruksi PT. ................................. bertanggung jawab untuk memperbaiki
dengan biaya sendiri segala perbaikan kerusakan maupun penyempurnaan
kekurangan serta terhadap cacat tersembunyi lainnya yang mungkin
timbul/terjadi.
4. PPK melakukan pemantauan terhadap kekurangan dan kerusakan yang
terjadi pada masa pemeliharaan.
5. Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................. harus menyerahkan
kelengkapan dokumen pendukung pelaksanaan pekerjaan pembangunan
rumah susun kepada PPK.
6. Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................ akan memperbaiki
dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan sebagaimana hasil dan ceklis
pemeriksaan selambat-lambatnya tanggal .........................

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Pertama ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konsultansi PT. ....................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konstruksi PT. ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Instansi Teknis Pemerintah Daerah ...........

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penerima Bantuan Pembangunan Rumah Susun ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

(*) Coret yang tidak perlu

 -40-

Format 9: Daftar Pemeriksaan Visual

HASIL PEMERIKSAAN
FOTO /
NO URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
PERBAIKAN KUALITAS
A. BAGIAN LUAR
1 1 Pengecatan
a Kolom dan Balok
b Dinding
c Pintu dan Jendela
d Atap, Plafond Luar, List Plank
e Balkon
f Pagar Balkon
g Sofi-sofi
h Rooster
i Teralis
(Foto Tampak
j Pipa Tegak
Depan)
2 Dinding
3 Pintu dan Jendela
4 Atap, Plafon Luar, List Plank
5 Pipa Tegak
6 Balkon
7 Pagar Balkon
8 Railing
9 Terali
10 Rooster
11 Glassblock
 HASIL PEMERIKSAAN
FOTO /
NO URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
PERBAIKAN KUALITAS

PENILAIAN FOTO TAMPAK DEPAN

2 1 Pengecatan
a Kolom dan Balok
b Dinding
c Pintu dan Jendela
d Atap, Plafond Luar, List Plank
e Balkon
f Pagar Balkon
g Sofi-sofi
h Rooster
(Foto Tampak i Teralis
Belakang) j Pipa Tegak
2 Dinding
3 Pintu dan Jendela
4 Atap, Plafond Luar, List Plank
5 Pipa Tegak
6 Balkon
7 Pagar Balkon
8 Teralis
9 Rooster
10 Glassblock
 HASIL PEMERIKSAAN
FOTO /
NO URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
PERBAIKAN KUALITAS
PENILAIAN FOTO TAMPAK BELAKANG
3 1 Pengecatan
a Kolom dan Balok
b Dinding
c Atap, Plafond Luar, List Plank
d Sofi-sofi
(Foto Tampak e Rooster
Samping Kanan) f Teralis
2 Dinding
3 Atap, Plafond Luar, List Plank
4 Teralis
5 Rooster
6 Glassblock

PENILAIAN FOTO TAMPAK SAMPING KANAN

4 1 Pengecatan
a Kolom dan Balok
b Dinding
c Atap, Plafond Luar, List Plank
(Foto Tampak
d Sofi-sofi
Samping Kiri)
e Rooster
f Teralis
2 Dinding
3 Atap, Plafond Luar, Lisplang
 HASIL PEMERIKSAAN
FOTO /
NO URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
PERBAIKAN KUALITAS
4 Teralis
5 Rooster
6 Glassblock
PENILAIAN FOTO TAMPAK SAMPING KIRI
B. BAGIAN DALAM
Hunian Individual
1 Ruang Keluarga
a Dinding
b Pintu dan Jendela
c Plafon dan Lis
d Ubin Keramik
e Fitting Lampu
f Saklar
g Stop Kontak
(Denah Lantai h Sprinkler
1
1,2, dan 3) i Fire Ditector
j Panel dan MCB
k Meubelair
2 Ruang Tidur
a Dinding
b Pintu dan Jendela
c Plafon dan Lis
d Ubin Keramik
e Fitting Lampu
f Saklar
 HASIL PEMERIKSAAN
FOTO /
NO URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
PERBAIKAN KUALITAS
g Stop Kontak
h Sprinkler
i Fire Ditector
j Meubelair
3 Pantry
a Dinding
c Plafon dan Lis
d Ubin Keramik
e Fitting Lampu
f Saklar
g Stop Kontak
h Sink
i Grease Trap
j Teralis
k Glass Block
l Sprinkler
m Fire Ditector
4 Kamar Mandi
a Dinding
b Pintu
c Plafon dan Lis
d Ubin Keramik
e Fitting Lampu
f Saklar
g Toilet
 HASIL PEMERIKSAAN
FOTO /
NO URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
PERBAIKAN KUALITAS
h Water Heater
i Shower
j Exhaust Fan
k Floor Drain
5
a Dinding
b Pintu dan Jendela
c Plafon dan Lis
d Ubin Keramik
e Fitting Lampu
f Saklar
g Stop Kontak
h Balkon
i Pagar Balkon
j Terali
k Rooster
l Floor Drain
3 Hunian Disabilitas**
1 Ruang Keluarga
a Dinding
(Denah Lantai b Pintu dan Jendela
1,2, dan 3) c Plafon dan Lis
d Ubin Keramik
e Fitting Lampu
f Saklar
 HASIL PEMERIKSAAN
FOTO /
NO URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
PERBAIKAN KUALITAS
g Stop Kontak
h Sprinkler
i Fire Ditector
j Panel dan MCB
k Meubelair
2 Ruang Tidur
a Dinding
b Pintu dan Jendela
c Plafon dan Lis
d Ubin Keramik
e Fitting Lampu
f Saklar
g Stop Kontak
h Sprinkler
i Fire Ditector
j Meubelair
3 Pantry
a Dinding
b Pintu dan Jendela
c Plafon dan Lis
d Ubin Keramik
e Fitting Lampu
f Saklar
g Stop Kontak
h Sink
 HASIL PEMERIKSAAN
FOTO /
NO URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
PERBAIKAN KUALITAS
i Grease Trap
j Teralis
k Glass Block
l Sprinkler
m Fire Ditector
4 Kamar Mandi
a Dinding
b Pintu
c Plafon dan Lis
d Ubin Keramik
e Fitting Lampu
f Saklar
g Toilet
h Water Heater
i Shower
j exhaust fan
k Floor Drain
5 Ruang Jemur
a Dinding
b Pintu dan Jendela
c Plafond dan Lis
d Ubin Keramik
e Fitting Lampu
f Saklar
g Stop Kontak
 HASIL PEMERIKSAAN
FOTO /
NO URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
PERBAIKAN KUALITAS
h Balkon
i Pagar Balkon
j Teralis
k Rooster
l Floor Drain
PENILAIAN FOTO HUNIAN DISABILITAS
1 1 Lobi Enterance
a Tangga
b Ramp
c Kanopi
d Kolom dan Balok
e Dinding
Denah Lantai f Pintu dan Jendela
Dasar g Conblock/Aspal
h Ubin Keramik
i Lampu Darurat
j Sprinkler
k Fire Ditector
l Tabung APAR
m Exit Sign
TOTAL PENILAIAN BAGIAN DALAM LOBI
2 1 Selasar
a Dinding
Foto Selasar
b Pintu dan Jendela
c Plafond dan Lis
 HASIL PEMERIKSAAN
FOTO /
NO URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
PERBAIKAN KUALITAS
d Ubin Keramik
e Fitting Lampu
f Saklar
g Railing
h Teralis*
i Rooster*
j Floor Drain
k Pintu Shaft
l Pipa Shaft
m Sprinkler
n Fire Ditector
o KWH Meter
p Exit Sign
q Tabung APAR/Hidrant**
Penilaian Selasar
2 Ruang Janitor
a Dinding
b Pintu
c Plafond dan Lis
Foto Ruang
d Ubin Keramik
Janitor
e Fitting Lampu
f Saklar
g Keran Air
h Floor Drain
Penilaian Ruang Janitor
 HASIL PEMERIKSAAN
FOTO /
NO URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
PERBAIKAN KUALITAS
3 Gudang
a Dinding
b Pintu
Foto Gudang c Plafond dan Lis
d Ubin Keramik
e Fitting Lampu
f Saklar
Penilaian Gudang
4 Ruang Serbaguna
a Dinding
b Pintu dan Jendela
c Plafond dan Lis
d Ubin Keramik
Foto Ruang
e Fitting Lampu
Serbaguna
f Saklar
g Stop Kontak
h Sprinkler
i Fire Ditector
i Tabung Apar
Penilaian Ruang Serbaguna
5 Ruang Pengelola
a Dinding
Foto Ruang
b Pintu dan Jendela
Pengelola
c Plafond dan Lis
d Ubin Keramik
 HASIL PEMERIKSAAN
FOTO /
NO URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
PERBAIKAN KUALITAS
e Fitting Lampu
f Saklar
g Stop Kontak
h Sprinkler
i Fire Ditector
j Tabung Apar
Penilaian Ruang Pengelola
6 Toko*
a Dinding
b Pintu dan Jendela
c Plafond dan Lis
d Ubin Keramik
Foto Toko e Fitting Lampu
f Saklar
g Stop Kontak
h Sprinkler
i Fire Ditector
j Tabung Apar
Penilaian Toko
7 Musholla
a Dinding
b Pintu dan Jendela
Foto Musholla
c Plafond dan Lis
d Ubin Keramik
e Fitting Lampu
 HASIL PEMERIKSAAN
FOTO /
NO URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
PERBAIKAN KUALITAS
f Saklar
g Stop Kontak
h Sprinkler
i Fire Ditector
j Tabung Apar
Penilaian Musholla
TOTAL PENILAIAN BAGIAN DALAM LANTAI DASAR
1 Pantry*
a Dinding
b Pintu dan Jendela
c Plafond dan Lis
d Ubin Keramik
Foto Pantry e Fitting Lampu
Lantai 1,2,dan 3 f Saklar
g Stop Kontak
h Sink
i Grease Trap
j Teralis
k Glass Block
Penilaian Pantry
2 Kamar Mandi Luar*
Foto Kamar a Dinding
Mandi Luar b Pintu
1,2,dan 3 c Plafond dan Lis
d Ubin Keramik
 HASIL PEMERIKSAAN
FOTO /
NO URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
PERBAIKAN KUALITAS
e Fitting Lampu
f Saklar
g Toilet
h Water Heater
i Shower
j exhaust fan*
k Floor Drain
Penilaian Kamar Mandi Luar
3 Ruang Panel
a Dinding
b Pintu
c Plafond dan Lis
d Ubin Keramik
Ruang Panel e Fitting Lampu
Lantai 1,2, dan 3 f Saklar
g Stop Kontak
h Cable Tray
i KWH Meter
j Panel dan MCB
k Tabung Apar
4 Tangga
a Dinding
Tangga Lantai
b Pintu
1,2, dan 3
c Plafond dan Lis
d Ubin Keramik
 HASIL PEMERIKSAAN
FOTO /
NO URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
PERBAIKAN KUALITAS
e Railing
f Saklar
g Lampu Darurat
h Anak tangga
Penilaian Tangga Lantai 1,2, dan 3
5 Void
Foto Void a Dinding
b Railing
Penilaian Void Lantai 1,2, dan 3
TOTAL PENILAIAN BAGIAN DALAM LANTAI 1,2, DAN 3
C. PRASARANA, SARANA, DAN UTILITAS
1 Ground Water Tank
a Kolom dan Balok
b Dinding
c Pintu
d Floor Hardener/Ubin Keramik**
1 (Foto GWT)
e Keramik Dinding*
f Fitting Lampu
g Stop Kontak
h Saklar
i Stop Kontak
Penilaian GWT
2 Septictank Biotank
2 Foto Septictank a Produk/merk
b Bakteri
 HASIL PEMERIKSAAN
FOTO /
NO URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
PERBAIKAN KUALITAS
c Kekuatan Bahan
d Pipa
Penilaian Septictank
3 Septictank Konventional
a Dinding Septictank
Septictank
3 b Batuan
Konventional
c ijuk
d Pipa Penghubung
Penilaian Septictank Konventional
Foto Jalan 4 Jalan Lingkungan
Lingkungan a Aspal/Conblock**
Penilaian Jalan Lingkungan
5 Area Parkir
4 Foto Area Parkir
a Aspal/Conblock**
Penilaian Area Parkir
6 Lampu Penerangan
a Cap lampu
Foto Lampu
5 b Tiang lampu
Penerangan
c Kabel Lampu
d Saklar
Penilaian Lampu Penerangan
7 Drainase
6 Foto Drainase a Cor-coran Saluran Air
b Grill Saluran Air*
Penilaian Drainase
 HASIL PEMERIKSAAN
FOTO /
NO URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
PERBAIKAN KUALITAS
8 Lansekap
a Volume Tanah
7 Foto Lansekap
b Rumput
c Tanaman sesuai
Penilaian Lansekap
TOTAL PENILAIAN PRASARANA, SARANA, DAN UTILITAS
1 Meubelair
a Lemari
1 (Foto Meubelair) b Meja
c Kursi
d Tempat Tidur
Penilaian Meubelair
TOTAL PENILAIAN MEUBELAIR
Petunjuk Pengisian Kolom Hasil Pemeriksaan:
- Beri tanda ceklis (√) pada kolom hasil pemeriksaan sesuai kondisi perlu perbaikan atau memenuhi kualitas.
- Beri peniliaian pada baris penilaian terhadap hasil pemeriksaan, dengan skala sebagai berikut:
 Nilai 9-10 untuk hasil pekerjaan sangat baik
 Nilai 7-8 untuk hasil pekerjaan baik
 Nilai 6, untuk hasil pekerjaan cukup
 Nilai 0-5, untuk hasil pekerjaan kurang
- Kolom keterengan diisi jika diperlukan
 -57-

Panduan Parameter Kualitas Pemeriksaan Visual

1. Pengecatan (Pada Seluruh Komponen Bangunan):
a. Keseluruhan sudah dilakukan pengecatan
b. Pengecatan merata
2. Dinding :
a. Dinding tidak miring (tegak lurus dengan lantai)
b. Permukaan dinding rata
c. Tidak ada retak rambut
3. Pintu dan Jendela :
a. Kusen vertikal dan horisontal saling tegak lurus
b. Sambungan antar kusen vertikal dan horisontalrapi
menggunakansealant
c. Pemasangan sealant sebagai sambungan antara kusen dengan
dinding rapi
d. Pemasangan engsel pintu sesuai, dimana baut terpasang denganrapi
e. pemasangan handle pintu rapi tidak miring, serta saat diuji coba
handle kokoh
f. Kunci grendelkokoh.
4. Atap, Plafon Luar, List Plank :
a. Kerangka atap terpasang denganbaik dan rapi,termasuk sambungan
antar kerangka maupun antara kerangka dengan balok keliling bagian
atas dinding/ring
b. Kerangka Plafon terpasang dengan kokoh
c. Pemasangan Plafon rapi
d. Pemasangan lisplang rapi dengan kategori berupa: sambungan antara
lisplang rapi serta saling tegak lurus dan seluruh kayu kaso pada
ujung atap bagian bawah tertutup list plank
5. Pipa Tegak :
Posisi pipa tegak lurus dan tidak miring serta penempatan seusai
dengan gambar DED
6. Balkon :
a. Dinding tegak lurus dengan lantai
b. permukaan dinding rata
c. tidak ada retak rambut
d. pemasangan keramik rapi dengan garis nat kecil dan lurus.
7. Pagar Balkon :
a. Terali kokoh
b. Sambungan antara railing dengan lantai maupun balok atas kokoh
sehingga terali kokoh
c. jarak antar railing tidak renggang
d. teralis tidak korosi.
8. Railing :
a. Railing pagar kokoh
b. Sambungan antara railing dengan dinding kokoh
c. Pengecatan rata
d. Railing tidak korosi.
9. Teralis :
 a. Terali kokoh
b. Sambungan antara terali dengan lantai maupun balok atas kokoh
c. Jarak antar terali tidak renggang
d. Terali tidak korosi.
10. Rooster :
Pemasangan rapi dengan perekat antar rooster maupun roosterdengan
dinding sangat rapi dan perekat semen sangat tipis.
11. Glassblock :
Pemasangan rapi dengan perekat antar glassblock maupun glassblock
dengan dinding sangat rapi dan perekat sangat tipis.
12. Ubin Keramik:
a. Ukuran seusai dan presisi
b. Pemasangan rapi dengan nat kecil dan lurus
c. Permukaan ubin keramik rata.
13. Fitting Lampu:
a. Titik pemasangan sesuai dengan gambar DED
b. Kondisi baik dan dapat berfungsi.
14. Saklar:
a. Titik pemasangan sesuai dengan gambar DED
b. Kondisi baik dan dapat berfungsi.
15. Stop Kontak:
a. Titik pemasangan sesuai dengan gambar DED
b. Kondisi baik dan dapat berfungsi.
16. Sprinkler:
a. Titik pemasangan sesuai dengan gambar DED
b. Kondisi baik dan dapat berfungsi.
17. Fire Detector:
a. Titik pemasangan sesuai dengan gambar DED
b. Kondisi baik dan dapat berfungsi.
18. Panel dan MCB :
a. Kondisi fisik sesuai dan bagus
b. Pembagian phase sesuai dengan kategori pada saat dilakukan tes
tidak ada jaringan yang putus dan pembagian sesuai.
19. Meubelair :
Kondisi baik dan sesuai
20. Sink:
a. Kondisi fisik baik
b. Tidak korosi
c. Dapat berfungsi dengan baik
d. Saluran pipa terhubung dengan baik dan tidak bocor
21. Grease Trap:
a. Kondisi fisik baik
b. Dapat berfungsi dengan baik
c. Saluran pipa terhubung dengan baik
d. Tidak bocor
e. Sekat penyaring berfungsi dengan baik.
22. Toilet :
 a. Posisi sesuai dengan gambar DED detail
b. Kondisi baik (tidak cacat/zero defect) dan dapat berfungsi dengan baik
c. Tidak ada kebocoran pipa baik saluran air bersih maupun saluran air
kotor yang menghubungkan antara closet dengan pipa di shaft(tidak
mampat maupun bocor).
23. Water Heater :
a. Posisi sesuai dengan gambar DED detail
b. Kondisi baik (tidak cacat/zero defect)
c. Dapat berfungsi dengan baik
24. Shower :
a. Posisi sesuai dengan gambar DED detail
b. Kondisi baik (tidak cacat/zero defect)
c. Dapat berfungsi dengan baik
25. Exhaust fan :
Kondisi baik (tidak cacat/zero defect) serta dapat berfungsi dengan baik.
26. Floor Drain :
a. Kondisi baik (tidak cacat/zerodefect) dan dapat berfungsi dengan baik
Pipa penghubung floor drain dengan pipa shaft air kotor terhubung dengan
baik (tidak mampat maupun bocor)
 Format 10: Daftar Pemeriksaan Volume Pekerjaan
CONTOH TIPE 36/4 LANTAI

A. LANTAI DASAR
Uraian Pekerjaan
No (Disesuaikan dengan BOQ Satuan Volume Realisasi Keterangan
beserta Addendumnya)

A TANGGA KANAN
 …..
 …..
B TANGGA KIRI
 …..
 …..
C TANGGA TENGAH
 …..
 …..
D SELARAS
 …..
 …..
E RUANG SERBA GUNA
 …..
 …..
F BAK SAMPAH
 …..
 …..
G MUSHOLA
 …..
 …..
H RUANG RT/RW
 …..
 …..
I MINI MARKET
 …..
 …..
J GUDANG
 …..
 …..
K KAMAR MANDI KOMUNAL
 …..
 …..
L RUANG PANEL
 …..
 …..
M UNIT HUNIAN 1
 …..
 …..
N UNIT HUNIAN 2
 …..
 …..
 O UNIT HUNIAN 3
 …..
 …..
P UNIT HUNIAN 4
 …..
 …..

B. SELASAR LANTAI 1 S/D LANTAI .......... (TIPIKAL)

No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Realisasi Keterangan

1 TANGGA KANAN
 …..
2 TANGGA KIRI
 …..
3 TANGGA TENGAH
 …..
4 SELARAS
 …..
5 RUANG SERBA GUNA
 …..
6 BAK SAMPAH
 …..
7 RUANG PANEL
 ….
 ….
8 UNIT HUNIAN 1
 ….
 ….
9 UNIT HUNIAN 2
 ….
 ….
10 UNIT HUNIAN 3
 ….
 ….
11 UNIT HUNIAN 4
 ….
 ….
12 UNIT HUNIAN 5
 ….
 ….
13 UNIT HUNIAN 6
 ….
 ….
14 UNIT HUNIAN 7
 ….
 ….
15 UNIT HUNIAN 8
 ….
 ….
 16 UNIT HUNIAN 9
 ….
 ….
17 UNIT HUNIAN 10
 ….
 ….
19 UNIT HUNIAN 11
 ….
 ….
20 UNIT HUNIAN 12
 ….
 ….
21 UNIT HUNIAN 13
 ….
 ….
22 UNIT HUNIAN 14
 …..
23 UNIT HUNIAN 15
 …..
24 UNIT HUNIAN 16
 …..

C. PEKERJAAN MEKANIKAL DAN ELEKTRIKAL

No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Realisasi Keterangan

INSTALASI PLUMBING AIR

1
BERSIH
 …..
 …..
INSTALASI PLUMBING AIR
2 KOTOR
 …..
 …..
3 INSTALASI LISTRIK
 …..

D. PEKERJAAN NON STANDAR

No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Realisasi Keterangan

1 LANTAI ATAP
 …..
SISTEM PERTANAHAN
2
DAN PENANGKAL PETIR
 …..
3 LAMPU TAMAN
 …..
4 CEROBONG SAMPAH
 No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Realisasi Keterangan

 …..
GROUND TANK DAN R.
5 POMPA DI LUAR
BANGUNAN
 …..
6 FIRE ALARM
 …..
PENYAMBUNGAN
7
LISTRIK/ PLN
 …..
PEMASANGAN LIFT DAN
8 INSTALASI
 …..
9 TATA UDARA
 …..
10 INSTALASI GONDOLA
 …..
11 TATA SUARA
 …..
PEMASANGAN INSTALASI
12 GAS
 …..
13 GENERATOR SET
 …..
14 INSTALASI PEMANAS AIR
 …..
JARINGAN
15 TELEKOMUNIKASI DAN
DATA (WIFI)
 …..
16 SMOKE EXTRA FAN
 …..
Petunjuk Pengisian Kolom
- Kolom satuan untuk mengisi satuan pekerjaan
- Kolom volume untuk mengisi volume pekerjaan
- Kolom realisasi untuk mengisi realisasi volume pekerjaan
- Kolom keterangan diisi jika diperlukan
 Format 11: Surat Pernyataan Kesanggupan

(kop surat perusahaan)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………..………………………………………………
Jabatan : Direktur/Penandatangan Kontrak .................……………………
Berdasarkan Akta Notaris ……………..……..……………………....
Nomor : ………..…………………………………….……………....
Tanggal : ……………………………………………….……………..
Bertindak untuk dan atas nama PT/CV ...……………………….
Alamat Kantor : ………………………………………………………………….…………….
Paket Pekerjaan : ............................................................................................
Lokasi : ............................................................................................
Nomor kontrak : ............................................................................................
Nilai Kontrak : ............................................................................................

Bahwa berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Pertama/Akhir (*)

nomor ....................... tanggal .............................., dengan ini menyatakan
kesanggupan untuk:
1. Memperbaiki dan melengkapi pekerjaan pembangunan rumah susun yang
belum sesuai dengan kontrak kerja, sebagaimana pemeriksaan dalam rangka
serah terima pertama/akhir (*).
2. Perbaikan hasil pekerjaan pembangunan rumah susun diselesaikan paling
lambat tanggal …………………………...
3. Menjaga kualitas hasil pekerjaan sesuai kontrak kerja.
4. Menerima sanksi atas keterlambatan dan ketidaksesuaian perbaikan hasil
pekerjaan pembangunan rumah susun.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
....................., ............ ........
Penyedia Jasa Konstruksi
PT/CV …………………….
Direktur/Penandatangan Kontrak

(materai 6000 dan cap perusahaan)

(……………………………………….)

(*) Coret yang tidak perlu

 Format 12: Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Perbaikan
Serah Terima Pertama/Akhir

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT D

IREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN PERUMA
HANS A T U A N K E R J A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
Jalan ................................................................................. .................................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PERBAIKAN

SERAH TERIMA PERTAMA/AKHIR*

Nomor : ………………………………………..

Pada hari ini …………………………, tanggal …………………………, bulan

…………………………, tahun ……………………….. (...-...-.......), bertempat di..........,
telah dilaksankan pemeriksaan dan penilaian perbaikan pekerjaan sebagai
berikut :

1. Pekerjaan : Rumah Susun ..................................................

........................................................................
2. Lokasi : ..........................................................................
3. Penyedia Jasa Konstruksi : .........................................................................
4. Alamat : ..........................................................................
5. Surat Perjanjian kerja : Nomor : ......................................................
Tanggal ........................ (tahun anggaran)
6. Nilai Kontrak Awal : Rp. ................................................,-
7. Surat Perintah Mulai Kerja : Nomor : ..........................................................
Tanggal .......................... (tahun anggaran)
8. Addendum ke-1
Tanggal : Tanggal ....................... (tahun anggaran)
Nilai Addendum-1 : Rp. ..................................................................
9. Addendum ke-2
Tanggal : Tanggal ....................... (tahun anggaran)
Nilai Addendum-2 : Rp. ..................................................................

10. (dan seterusnya)................

Adapun hal-hal yang dibahas antara lain:

a. Pemeriksaan dan penilaian mutu pekerjaan dilakukan oleh:
1. Pejabat Pembuat Komitmen
2. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konstruksi PT. .................................
3. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konsultansi PT. ...............................
4. Instansi Teknis Pemerintah Daerah........................................................
5. Perwakilan penerima bantuan rumah susun ..........................................

b. Dasar :
Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Pertama (PHO) nomor .......................
tanggal .....................................

c. Materi yang dibahas dan diperiksa :

Ceklis Pemeriksaan Pekerjaan Serah Terima Pertama/Akhir* (terlampir)
d. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan penilaian penyelesaian pekerjaan antara
PPK, Penyedia Jasa Konstruksi PT. .........................., Penyedia Jasa
Konsultansi PT. ..................., Instansi Teknis Pemerintah Daerah ..............,
dan Penerima Bantuan ........................ disepakati kesimpulan sebagai berikut:
1. Bahwa hasil pemeriksaan dan penilaian perbaikan pekerjaan
Paket............................. (Rumah Susun.............) yang dilaksanakan oleh
Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................. telah diselesaikan
sesuai dengan ketentuan yang tertuang di dalam Berita Acara
Pemeriksaan Serah Terima Pertama/Akhir*.
2. Bahwa untuk seluruh pekerjaan Paket............................. (Rumah
Susun.............) dapat dilakukan Serah Terima Pertama/Akhir*.
3. Dalam jangka waktu pemeliharaan pekerjaan selama .......................... hari
kalender terhitung sejak tanggal Serah Terima Pertama/Akhir*, Penyedia
Jasa Konstruksi PT. ................................. bertanggung jawab untuk
memperbaiki dengan biaya sendiri segala perbaikan kerusakan maupun
penyempurnaan kekurangan serta terhadap cacat tersembunyi lainnya
yang mungkin timbul/terjadi.
4. PPK melakukan pemeriksaan kembali kekurangan dan kerusakan yang
mungkin timbul pada masa pemeliharaan.
5. Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................. harus menyerahkan
kelengkapan dokumen pendukung pelaksanaan pekerjaan pembangunan
rumah susun kepada PPK.

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Perbaikan Serah Terima Pertama/Akhir* ini

dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen. ....................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konsultansi PT. ....................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konstruksi PT. ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
Instansi Teknis Pemerintah Daerah..............
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penerima Bantuan Pembangunan Rumah Susun ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

(*) Coret yang tidak perlu

 Format 13 : Ceklis Pemeriksaan Pekerjaan Serah Terima Pertama/Akhir

A. LANTAI DASAR
KONDISI
URAIAN PEKERJAAN KETERA
NO. Sat VOLUME
PEKERJAAN NGAN
BAIK KURANG

A TANGGA KANAN
 …..
 …..
B TANGGA KIRI
 …..
 …..
C TANGGA TENGAH
 …..
 …..
D SELARAS
 …..
 …..
RUANG SERBA
E GUNA
 …..
 …..
F BAK SAMPAH
 …..
 …..
G MUSHOLA
 …..
 …..
H RUANG RT/RW
 …..
 …..
I MINI MARKET
 …..
 …..
J GUDANG
 …..
 …..
KAMAR MANDI
K KOMUNAL
 …..
 …..
L RUANG PANEL
 …..
 …..
M UNIT HUNIAN 1
 …..
 …..
N UNIT HUNIAN 2
 …..
 …..
O UNIT HUNIAN 3
 KONDISI
URAIAN KETERA
NO. Sat VOLUME PEKERJAAN
PEKERJAAN NGAN
BAIK KURANG

 …..
 …..
P UNIT HUNIAN 4
 …..
 …..

B. SELASAR LANTAI 1 S/D LANTAI ..........

KONDISI
URAIAN PEKERJAAN KETERA
NO. Sat VOLUME
PEKERJAAN NGAN
BAIK KURANG

1 TANGGA KANAN
 …..
2 TANGGA KIRI
 …..
3 TANGGA TENGAH
 …..
4 SELARAS
 …..
RUANG SERBA
5 GUNA
 …..
6 BAK SAMPAH
 …..
7 RUANG PANEL
 ….
 ….
8 UNIT HUNIAN 1
 ….
 ….
9 UNIT HUNIAN 2
 ….
 ….
10 UNIT HUNIAN 3
 ….
 ….
11 UNIT HUNIAN 4
 ….
 ….
12 UNIT HUNIAN 5
 ….
 ….
13 UNIT HUNIAN 6
 ….
 ….
14 UNIT HUNIAN 7
 ….
  ….
15 UNIT HUNIAN 8
 ….
 ….
16 UNIT HUNIAN 9
 ….
 ….
17 UNIT HUNIAN 10
 ….
 ….
19 UNIT HUNIAN 11
 ….
 ….
20 UNIT HUNIAN 12
 ….
 ….
21 UNIT HUNIAN 13
 ….
 ….
22 UNIT HUNIAN 14
 …..
23 UNIT HUNIAN 15
 …..
24 UNIT HUNIAN 16
 …..

C. PEKERJAAN MEKANIKAL DAN ELEKTRIKAL

KONDISI
URAIAN PEKERJAAN KETERAN
NO. PEKERJAAN Sat VOLUME GAN
BAIK KURANG

INSTALASI
1 PLUMBING AIR
BERSIH
 …..
 …..
INSTALASI
2 PLUMBING AIR
KOTOR
 …..
 …..
3 INSTALSI LISTRIK
 …..
 …..

D. PEKERJAAN NON STANDAR

KONDISI
URAIAN KETERAN
NO. Sat VOLUME PEKERJAAN
PEKERJAAN GAN
BAIK KURANG

1 LANTAI ATAP
 …..
 KONDISI
URAIAN KETERAN
NO. Sat VOLUME PEKERJAAN
PEKERJAAN GAN
BAIK KURANG

2 SISTEM
PERTANAHAN DAN
PENANGKAL PETIR
 …..
3 LAMPU TAMAN
 …..
CEROBONG
4 SAMPAH
 …..
5 GROUND TANK DAN
R. POMPA DI LUAR
BANGUNAN
 …..
6 FIRE ALARM
 …..
7 PENYAMBUNGAN
LISTRIK/ PLN
 …..
8 PEMASANGAN LIFT
DAN INSTALASI
 …..
9 TATA UDARA
 …..
INSTALASI
10 GONDOLA
 …..
11 TATA SUARA
 …..
12 PEMASANGAN
INSTALASI GAS
 …..
13 GENERATOR SET
 …..
INSTALASI
14 PEMANAS AIR
 …..
15 JARINGAN
TELEKOMUNIKASI
DAN DATA (WIFI)
 …..
16 SMOKE EXTRA FAN
 …..
Petunjuk Pengisian Kolom
- Kolom satuan untuk mengisi satuan pekerjaan
- Kolom volume untuk mengisi volume pekerjaan
- Kolom kondisi pekerjaan diisikan dengan tanda ceklis (√) pada kolom baik jika
kualitas pekerjaan baik, dan diisikan dengan tanda ceklis (√) pada kolom kurang
jika kualitas pekerjaan kurang
- Kolom keterangan diisi jika diperlukan.
 Format 14: Berita Acara Serah Terima Pertama
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT D
IREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN PERUMA
HANS A T U A N K E R J A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
Jalan ................................................................................................... ...............

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA

NOMOR : ………………………………….

Pada hari ini …………………………, tanggal …………………………, bulan

…………………………, tahun ……………………….. (...-...-.......), bertempat di..........
kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ..................................................……………………..……………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen .................................................
berdasarkan Surat Keputusan ………………..…..…..………....
Nomor : …...………………………
Tanggal: .................................
Alamat Kantor : ………………………………………………………….………………....
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : ..............................……..…………………………………………….

Jabatan : Direktur/Penandatangan Kontrak
berdasarkan Akta Notaris ……………………………
Nomor : ….………………
Tanggal : ….………………
Bertindak untuk dan atas nama PT/CV ……………………………..
Alamat Kantor : ....………………………………………………………….………………
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor ……..……………. tanggal ……..…………….
2. Surat Perjanjian Kerja Nomor ……..……………..... tanggal ……..…………….
3. Addendum Surat Perjanjian Perjanjian Kerja Nomor ………. tanggal ….....
4. Laporan pelaksanaan pekerjaan Nomor ….....…. tanggal …………………….
5. Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Pertama Nomor.......... tanggal ............
6. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Perbaikan Serah Terima Pertama
Nomor................ tanggal.............................(*)

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU seluruh hasil pekerjaan jasa
konstruksi untuk :
a. Pekerjaan : .............................................................................................
b. Lokasi : .............................................................................................
c. Penerima : .............................................................................................
Bantuan
d. Daftar Isian : .............................................................................................
 Pelaksanaan
Anggaran
Nomor : .............................................................................................
Tanggal : .............................................................................................

Pasal 2

Penyerahan sebagaimana yang dimaksud pasal 1 diatas termasuk meliputi (sesuai

surat perjanjian kerja):
1. …………………………………..……………. Seluas = …………………….. M2
2. Dan seterusnya

Pasal 3

Sebagai kelengkapan berita acara serah terima pertama ini dilampirkan dokumen
administrasi yang terdiri dari:
1. As Built Drawing
2. Ijin Mendirikan Bangunan
3. Dan lainnya sesuai ketentuan dalam kontrak

Pasal 4

Berdasarkan surat perjanjian kerja, PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas
segala kerusakan dan cacat tersembunyi selama masa pemeliharaan yaitu
…………….. (………………..) hari kalender atau terhitung sejak tanggal …………….
sampai dengan tanggal …………………

Demikian berita acara serah terima pertama ini dibuat dan ditandatangani di
………………… pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat dalam rangkap 2
(dua) asli, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Penyedia PIHAK KESATU Pejabat

Jasa Konstruksi PT/CV Pembuat Komitmen
……………………. ……………………….
Direktur/Penandatangan Kontrak

(……………………………………….) (……………………………………….)

(*) jika diperlukan perbaikan

 Format 15: Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Akhir

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT D

IREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN PERUMA
HANS A T U A N K E R J A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
Jalan ..................................................................................................................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SERAH TERIMA AKHIR

Nomor : ………………………………………..

Pada hari ini ............, tanggal .................., bulan .................., tahun

……………………… (...-...-......), bertempat di ............ telah dilaksanakan
pemeriksaan dan penilaian mutu pekerjaan sebagai berikut:

1. Paket Pekerjaan : .......................................................

2. Lokasi : .......................................................
3. Penyedia Jasa Konstruksi/Penyedia : .......................................................
Jasa Konsultansi
4. Surat Perjanjian Kerja : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
5. Nilai Kontrak Awal : .....................................................
6. Surat Perintah Mulai Kerja : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
7. Addendum ke-1 : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
Nilai ...............................................
8. Addendum ke-2 : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
Nilai ...............................................
9. (dan seterusnya) : .......................................................

Adapun hal-hal yang dibahas antara lain:

a. Pemeriksaan dan penilaian mutu pekerjaan dilakukan oleh:
1. Pejabat Pembuat Komitmen
2. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konstruksi PT. ..................................
3. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konsultansi PT. ................................
4. Instansi Teknis Pemerintah Daerah..........................................................
5. Perwakilan penerima bantuan rumah susun ..........................................

b. Dasar :
1. Surat Project Manager PT. ................................. (Penyedia Jasa Konstruksi)
Nomor .............................. tanggal ........................ perihal Permohonan
Lokasi FHO.
2. Kontrak Paket ..................................... Nomor : .............................. Tanggal
..................... (tahun anggaran), Addendum ke-1 tanggal .....................
(tahun anggaran), Addendum ke-2 tanggal ................... (tahun anggaran),
(dan seterusnya).
3. Berita Acara Serah Terima Pertama (PHO) Nomor ............Tanggal.................
4. Hasil Presentasi Penyedia Jasa Konstruksi PT................................. dalam
rangka Serah Terima Akhir.
5. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
1. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).
2. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).
 3. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).
4. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).
5. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).

c. Materi yang dibahas dan diperiksa:

1. Pemeriksaan administrasi melalui pengecekan dokumen pendukung
pelaksanaan pekerjaan pembangunan rumah susun (terlampir)
2. Pemeriksaan teknis melalui pengecekan secara visual di lapangan (terlampir)
3. Ceklis Pemeriksaan Pekerjaan Serah Terima Akhir (terlampir)

d. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan penilaian penyelesaian pekerjaan antara
PPK, Penyedia Jasa Konstruksi PT. .........................., Penyedia Jasa
Konsultansi PT. ..................., Instansi Teknis Pemerintah Daerah ..............,
dan Penerima Bantuan ........................ disepakati kesimpulan sebagai berikut:
1. Bahwa hasil pemeriksaan penyelesaian pekerjaan Paket.............................
yang dilaksanakan oleh Penyedia Jasa Konstruksi PT. .................................
telah selesai 100% dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tertuang di
dalam Kontrak Kerja.
2. Bahwa untuk seluruh pekerjaan Paket............................. dinyatakan
sesuai/tidak sesuai* dengan kontrak kerja untuk selanjutnya dapat/tidak
dapat* dilakukan Serah Terima Akhir.
(*coret yang tidak perlu)
(apabila dinyatakan sesuai dengan kontrak kerja dan dapat dilakukan serah
terima akhir maka dilanjutkan dengan angka 3)
(apabila dinyatakan tidak sesuai dengan kontrak kerja maka dilanjutkan
dengan angka 4)
3. Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................. harus menyerahkan
kelengkapan dokumen pendukung pelaksanaan pekerjaan pembangunan
rumah susun kepada PPK.
4. Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................ akan memperbaiki
dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan sebagaimana hasil dan ceklis
pemeriksaan selambat-lambatnya tanggal .........................

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Akhir ini dibuat untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konsultansi PT. ....................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

Penyedia Jasa Konstruksi PT. ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.
 -75-

Instansi Teknis Pemerintah Daerah ...........

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

Penerima Bantuan Pembangunan Rumah Susun ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

(*) Coret yang tidak perlu

 -76-

Format 16: Berita Acara Serah Terima Akhir

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT D
IREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN PERUMA
HANS A T U A N K E R J A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
Jalan ..... .............................................................................................................

BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR

NOMOR : …………………………….

Pada hari ini …………………………, tanggal …………………………, bulan

…………………………, tahun ……………………….. (...-...-.......), bertempat di..........
kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ..................................................……………………..……………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen .................................................
berdasarkan Surat Keputusan ………………..…..…..………....
Nomor : …...………………………
Tanggal: .................................
Alamat Kantor : ………………………………………………………….………………....
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : ..............................……..…………………………………………….

Jabatan : Direktur/Penandatangan Kontrak
berdasarkan Akta Notaris ……………………………
Nomor : ….………………
Tanggal : ….………………
Bertindak untuk dan atas nama PT/CV ……………………………..
Alamat Kantor : ....………………………………………………………….………………
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor……..……………. tanggal ……..…………….
2. Surat Perjanjian Kerja Nomor……..……………..... tanggal ……..…………….
3. Addendum Surat Perjanjian Perjanjian Kerja Nomor………. tanggal …......
4. Laporan pekerjaan pelaksanaan Nomor……..……………. tanggal ……..………
5. Berita Acara Serah Terima Pertama Nomor……………. tanggal ……..……......….
6. Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Akhir Nomor.........tanggal ................
7. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Perbaikan Serah Terima Akhir Nomor
................. Tanggal......................................(*)

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Akhir dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU seluruh hasil pekerjaan jasa
konstruksi untuk :
a. Pekerjaan : .............................................................................................
b. Lokasi : .............................................................................................
c. Penerima : .............................................................................................
Bantuan
d. Daftar Isian : .............................................................................................
 Pelaksanaan
Anggaran
Nomor : .............................................................................................
Tanggal : .............................................................................................

Pasal 2

1. PIHAK KESATU telah menerima segala perbaikan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA selama masa pemeliharaan terhitung sejak tanggal ………………………..
sampai dengan tanggal …………………………..
2. PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas cacat-cacat tersembunyi selama
…….. (……..) tahun, terhitung sejak tanggal serah terima akhir, sesuai Surat
Perjanjian Kerja Nomor …………………… tanggal ……………………

Pasal 3

Sebagai kelengkapan berita acara serah terima akhir dilampirkan dokumen

administrasi yang terdiri dari:
1. Dokumen kelengkapan untuk pendaftaran bangunan gedung negara
2. As Built Drawing
3. Buku Panduan Operasional dan Pemeliharaan
4. Surat Jaminan/Garansi Produk
5. .....................dan seterusnya

Demikian berita acara serah terima akhir ini dibuat dan ditandatangani di
………………… pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat dalam rangkap 2
(dua) asli, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Penyedia PIHAK KESATU Pejabat

Jasa Konstruksi PT/CV Pembuat Komitmen
……………………. ……………………….
Direktur/Penandatangan Kontrak

(……………………………………….) (……………………………………….)

(*) jika diperlukan perbaikan

 Format 17: Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan Administrasi Hasil Pekerjaan
Pembangunan Rumah Susun
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHA
N RAKYATDIREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN P
ERUMAHANS A T U A N K E R J A . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
Jala n ......... ................................. ............................................ ..............................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI

HASIL PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUMAH SUSUN Nomor:
…......……...………………..

Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… (...-...-....),
bertempat di ..........., Pejabat/Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP/PPHP)*
Rumah Susun, Satuan Kerja ……………………………………………… yang ditujuk
atau dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Satuan
Kerja………………………., nomor …………………… tanggal ………….., telah
melaksanakan pemeriksaan kelengkapan administrasi hasil pekerjaan
pembangunan rumah susun untuk:

1. Paket Pekerjaan : .......................................................

2. Lokasi : .......................................................
3. Penyedia Jasa Konstruksi/Penyedia : .......................................................
Jasa Konsultansi/Penyedia Barang*
4. Surat Perjanjian Kerja : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
5. Nilai Kontrak Awal : .....................................................
6. Surat Perintah Mulai Kerja : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
7. Addendum ke-1 : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
Nilai ...............................................
8. Addendum ke-2 : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
Nilai ...............................................
9. (dan seterusnya) : .......................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan administrasi hasil pekerjaan

pembangunan rumah susun, disepakati hal-hal sebagai berikut :

1. Kelengkapan administrasi hasil pekerjaan pembangunan rumah susun telah

MEMENUHI/TIDAK MEMENUHI* sebagaimana ceklist pemeriksaan
terlampir.
2. Dalam hal kelengkapan administrasi tidak memenuhi maka diselesaikan
paling lambat tanggal .................
3. .......................................(apabila ada catatan lainnya)
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PjPHP)*

NO NAMA NIP TANDA TANGAN

PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PPHP)*

JABATAN DALAM
NO NAMA PANITIA TANDA TANGAN

1. Ketua

2. Sekretaris

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

(*) Coret yang tidak perlu

 CEKLIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUMAH SUSUN

RINCIAN
NO JENIS DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN
DOKUMEN

Dokumen
1 program/
penganggaran

Surat penetapan
2
PPK

Dokumen
3 Perencanaan
Pengadaan

Dokumen Rencana
Umum Pengadaan
(RUP)/Sistem
4 Informasi Rencana
Umum Pengadaan
(SIRUP)

Dokumen
5 persiapan
pengadaan

Dokumen
6 Pemilihan
Penyedia

Dokumen Kontrak
dan perubahannya
7
serta
pengendaliannya

Dokumen serah
8 terima hasil
pekerjaan

Petunjuk Pengisian Kolom:

- Pada kolom rincian dokumen diisi dengan dokumen yang tersedia
- Beri tanda ceklis (√) pada kolom ada atau kolom tidak, sesuai kelengkapan
dokumen
- Kolom keterangan diisi jika diperlukan
 FORMAT-FORMAT PEKERJAAN KONSULTANSI

Format 18: Ceklist Pemeriksaan Serah Terima Hasil Pekerjaan

Jasa Konsultansi

N0. DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

1. Surat usulan permohonan serah
terima hasil pekerjaan dari
Penyedia Jasa Konsultansi yang
progresnya sudah 100%

2. Dokumen Laporan Pendahuluan

3. Dokumen Laporan Mingguan

4. Dokumen Laporan Bulanan

Dokumen Laporan Akhir dan

5.
Ringkasan Eksekutif

Petunjuk Pengisian Kolom:

- Beri tanda ceklis (√) pada kolom ada atau kolom tidak, sesuai kelengkapan
dokumen
- Kolom keterangan diisi jika diperlukan
 Format 19: Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Jasa Konsultansi

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT D

IREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN PERUMA
HANS A T U A N K E R J A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
Jalan ..................................................................................................................

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN JASA KONSULTANSI

NOMOR : …………………………….

Pada hari ini …………………………, tanggal …………………………, bulan

…………………………, tahun ……………………….. (...-...-.......), bertempat di..........
kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ..................................................……………………..……………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen .................................................
berdasarkan Surat Keputusan ………………..…..…..………....
Nomor : …...………………………
Tanggal: .................................
Alamat Kantor : ………………………………………………………….………………....
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : ..............................……..…………………………………………….

Jabatan : Direktur/Penandatangan Kontrak
berdasarkan Akta Notaris ……………………………
Nomor : ….………………
Tanggal : ….………………
Bertindak untuk dan atas nama PT/CV ……………………………..
Alamat Kantor : ....………………………………………………………….………………
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor ……..……………. tanggal ……..…………….
2. Surat Perjanjian Kerja Nomor ……..……………..... tanggal ……..…………….
3. Addendum Surat Perjanjian Perjanjian Kerja Nomor ………. tanggal ….....
4. Ceklist Pemeriksaan Serah Terima Hasil Pekerjaan Jasa Konsultansi

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Hasil
Pekerjaan Jasa Konsultansi dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU seluruh hasil pekerjaan jasa
konsultansi untuk :
a. Pekerjaan : .............................................................................................
b. Lokasi : .............................................................................................
c. Penerima : .............................................................................................
Bantuan
d. Daftar Isian : .............................................................................................
Pelaksanaan
Anggaran
Nomor : .............................................................................................
Tanggal : .............................................................................................
 Pasal 2

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Jasa Konsultansi
dilampirkan dokumen sebagai berikut :
1. Dokumen Laporan Pendahuluan
2. Dokumen Laporan Mingguan
3. Dokumen Laporan Bulanan
4. Dokumen Laporan Akhir dan Ringkasan Eksekutif
5. ......................................dan seterusnya

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Jasa Konsultansi ini dibuat
dan ditandatangani di ………………… pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat
dalam rangkap 2 (dua) asli, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Penyedia PIHAK KESATU Pejabat

Jasa Konsultansi PT/CV Pembuat Komitmen
……………………. ……………………….
Direktur/Penandatangan Kontrak

(……………………………………….) (……………………………………….)
 Format 20: Ceklist Pemeriksaan Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang

NO DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

1. Surat usulan Permohonan

serah terima hasil
pekerjaan dari Penyedia
Barang yang progresnya
sudah 100%
2. Dokumen Program Mutu
paling sedikit berisi:
a. informasi pengadaan
barang;
b. organisasi kerja
penyedia;
c. jadwal pelaksanaan
pekerjaan;
d. prosedur pelaksanaan
pekerjaan;
e. prosedur instruksi kerja;
dan
f. pelaksana kerja.

3. Buku panduan operasional

dan pemeliharaan mebel

4. Jaminan bebas cacat

mutu/Garansi produk

5. Dokumen identitas barang

6. Dokumen rincian
pengiriman, penyimpanan,
dan pengamanan mebel

7. Dokumen hasil pengujian

barang

8. Laporan Hasil Pekerjaan

Petunjuk Pengisian Kolom:

- Beri tanda ceklis (√) pada kolom ada atau kolom tidak, sesuai kelengkapan
dokumen
- Kolom keterangan diisi jika diperlukan
 Format 21: Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT D

IREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN PERUMA
HANS A T U A N K E R J A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
Jalan ..................................................................................................................

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG

NOMOR : ………………………………….

Pada hari ini …………………………, tanggal …………………………, bulan

…………………………, tahun ……………………….. (...-...-.......), bertempat di..........
kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ..................................................……………………..……………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen .................................................
berdasarkan Surat Keputusan ………………..…..…..………....
Nomor : …...………………………
Tanggal: .................................
Alamat Kantor : ………………………………………………………….………………....
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : ..............................……..…………………………………………….

Jabatan : Direktur/Penandatangan Kontrak
berdasarkan Akta Notaris ……………………………
Nomor : ….………………
Tanggal : ….………………
Bertindak untuk dan atas nama PT/CV ……………………………..
Alamat Kantor : ....………………………………………………………….………………
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor ……..……………. tanggal ……..…………….
2. Surat Perjanjian Kerja Nomor ……..……………..... tanggal ……..…………….
3. Addendum Surat Perjanjian Perjanjian Kerja Nomor ………. tanggal ….....
4. Ceklist Pemeriksaan Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Hasil
Pekerjaan Pengadaan Barang dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU seluruh hasil pekerjaan

pengadaan barang untuk :
a. Pekerjaan : .............................................................................................
b. Lokasi : .............................................................................................
c. Penerima : .............................................................................................
Bantuan
d. Daftar Isian : .............................................................................................
Pelaksanaan
Anggaran
Nomor : .............................................................................................
 Tanggal : .............................................................................................
Pasal 2

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang
ini dilampirkan dokumen administrasi bangunan yang terdiri dari:
1. Buku panduan operasional dan pemeliharaan mebel
2. Jaminan bebas cacat mutu/Garansi produk
3. ……………………dan seterusnya

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang ini dibuat
dan ditandatangani di ………………… pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat
dalam rangkap 2 (dua) asli, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU Pejabat

Penyedia Barang Pembuat Komitmen
PT/CV ……………………. ……………………….
Direktur/Penandatangan Kontrak

(……………………………………….) (……………………………………….)

DIREKTUR JENDERAL
PENYEDIAAN PERUMAHAN,

KHALAWI A.H
NIP: 19631222 199003 1 004