PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

Jalan Garuda no. 05 Telp (0371) 31929 Sumbawa Besar

BERITA ACARA COMISSIONING TEST

NOMOR………../PPK/RSUD/XII/2019
PEKERJAAN
PEMBAGUNAN INSTALASI RAWAT JALAN (DAU)
DAN PEMBANGUNAN INTALASI GAWAT DARURAT (DAK)

Pada hari ini Minggu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Desember tahun
Dua Ribu Sembilan Belas (29-12-2019) telah dilaksanakan commisioning
test atas pekerjaan pembangunan Instalasi Rawat Jalan (DAU) dan
Pembangunan Instalasi Gawat Darurat (DAK) lokasi Jl. By Pass Sering
Sumbawa Besar, sesuai kontrak nomor 64/PPK/RSUD/VI/2019 tanggal 24
JUni 2019 berikut perubahannya dan selanjutnya berkesimpulan serta
menyatakan bahwa PT. Fikri Bangun Persada selaku penyedia jasa
konstruksi telah menyelesaikan commissioning test sebagaimana hasil
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Dr. Dede Hasan Basri PPK

Penyedia Jasa Konsultansi Manajemen KOnstruksi

PT. Solusi Utama Konsultan
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Sulik Anam, ST., MT Team Leader

Penyedia Jasa Konstruksi PT. Fikri Bangun Persada

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Irwan Saputra Kuasa

Tim Teknis RSUD

No Nama Jabat Instansi Tanda
an Tangan
1. Abdul Haviedz, ST., M.Ec.Dev Ketua Kecamatan
2. Rudy Kaharuddin, ST Sekretaris Dinas PRKP
3. Irfansyah, ST., MT Anggota Bagian
Pembangunan
Penerima Bangunan/Gedung
No Nama Jabatan Intansi Tanda
Tangan
1. dr. Dede Hasan Basri Pengguna Anggaran RSUD
2. Hardiansyah, PPTK RSUD
 HASIL COMMISIONING TEST

NAMA PETUGAS
NO JENIS TES HASIL PEMERIKSA DAN KET
INSTANSI/ASOSIASI
1 Tes Instalasi Listrik
2 Tes Instalasi Fire Alarm
3 Tes Instalasi Air Bersih
4 Tes Instalasi Air Kotor
5 Tes Instalasi Air Bekas
6 Tes Pengaliran Air Limbah
(Sewage Treatment Plant) dan
Sumur Resapan
7 Tes Instalasi tata suara
8 Tes Instalasi Gas Medis
9 Tes Intalasi CCTV
10 Tes Intalasi MATV
 Ceklist Dokumen Administrasi Serah Terima Pertama

No. DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

1. Surat usulan Permohonan PHO dari √

Penyedia jasa konstruksi yang
progresnya sudah 100%

2. SK Direktur RSUD Sumbawa √

tentang PPHP
3. Jadwal Pemeriksaan PHO yang √
dibuat oleh PPK

4. Kelengkapan Dokumen:
a. Dokumen Kontrak dan adendum √
b. Rencana Teknis (DED) dan √
spesifikasi teknis
c. Jadwal Pelaksanaan S-Curve
d. Perhitungan Struktur √
e. As Built Drawing √
f. Foto Pelaksanaan (Progres 0%, √
50%, dan 100%)
g. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) -
h. Sertipikat Tanah -
i. Manual Mekanikal dan Elektrikal:
1. Pompa dan Automatic Roof -
Tank
2. Genset -
3. Fire Alarm -
4. Heat Detector -
5. Apar dan Hydrant -
6. Sprinkler -
7. Bio Septictank -
8. Pressurized f an (*)
-
9. Panel dan Meter Listrik
-
10. Penangkal Petir
-
11. MA TV
-
12. Baterai (emergency) (*)
-
13. Lift; (*)
14. Tata Suara (*) -
15. Tata Udara (*) -
16. Manual Gas (*) -
17. Pemanas air (*) -
18. CCTV (*) -
19. Gondola (*) -
j. Surat Pertanggung Jawaban -
Mutlak dilampiri dengan
dokumen hasil uji:
1. Soil test √
2. Kalendering Pancang
-
3. Tes beban (PDA Test)
√
4. Tes beban tekan, tarik dan
lateral (Loading Test) -
-
No. DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

5. Tes mutu beton √

6. Tes tarik dan tekuk besi -
7. Tes rendam -
8. Commisioning Test √
k. Surat Jaminan/Garansi Produk:
1. Rangka atap baja ringan -
2. Kualitas penutup atap -
3. Kualitas produk beton jadi
(Tiang pancang, kolom, balok,
pelat, fasad, kamar mandi, u-
dith)
4. Kualitas Kusen Alumunium √
5. Pompa -
6. Kualitas Keramik √
√
7. Kualitas Cat
-
8. Kualitas beton grouting
9. Waterproofing √
10. Sanitair √
11. Biotech -
12. Roof Tank -
13. Apar dan Hydrant -
14. Pressurized fan (*) -
15. Fire exit door (*) -
16. Lift (*) -
17. Genset (*) -
-
18. Tata Udara (*)
-
19. Tata Suara (*) -
20. Pemanas air (*) -
21. CCTV (*) -
22. Gondola (*) -
23. Kualitas Pabrikasi Mebel -
l. Sertifikat Pengujian Sistem:
1. Atap baja ringan -
2. Pracetak -
 Ceklist Hasil Uji Mutu Bangunan

DOKUMEN HASIL UJI

No. ADA TIDAK KETERANGAN
MUTU

1. Soil test √

2. Tes beban (PDA Test) √

Tes beban tekan, tarik dan

3. lateral (Loading Test) -

4. Tes mutu beton √

5. Tes tarik dan tekuk besi -

8. Commisioning Test √