LAMPIRAN VI

PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 4/VIII/PB/2014 DAN NOMOR: 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013, TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH
DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013.

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Siti Patonah, S. Kep., Ns., M.Kes
NIK : 97.0201.005/ 0711117403
Pangkat/golongan/ruang :
Jabatan : Ka. Prodi D3 Keperawatan
Unit Kerja : Akademi Kesehatan Rajekwesi Bojonegoro
Menyatakan bahwa:
Nama : Evita Muslima Isnanda Putri, S.Kep.,Ns., M.Kep
NIK/NIDN : 17.0201.062/ 0721058903
Pangkat/golongan :
ruang/TMT
Jabatan : Tenaga Pengajar
Unit Kerja : Program Studi D3 Keperawatan Akademi Kesehatan Rajekwesi
Bojonegoro

Telah melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
Angk
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Volume Angka Keterangan/ Bukti
a
. Hasil Kegiata Kredit Fisik
Kredit
n
1 2 3 4 5 6 7 8
IV Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat
D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang
menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan
pembangunan
2.
Berdasarkan
penugasan lembaga
perguruan tinggi
1. Pemberdayaan 3 Juli s/d 1,5 sks/ 1 1,5 1,5 IV.D.2. /1
masyarakat dalam 30 program Surat Tugas
ODF di desa Septemb Direktur
Clebung Bubulan er 2017
Bojonegoro
2. Pemberdayaan 14-16 1,5 sks/ 1 1,5 1,5 IV.D.2. /2
Masyarakat Sehat Desembe program Surat Tugas
pada pasien r 2017 Direktur No.
Diabetes Melitus 973/Akes.R/XII/20
dalam upaya 17
mencegah
amputasi di desa
Kunci Kecamatan
Dander
Bojonegoro
Total IV.D. 3
Total Pengabdian 3
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 18 Desember 2018

Ketua Program Studi D3 Keperawatan

Siti Patonah, S.Kep., Ns., M.Kes

NIK. 97.0201.005