RM 4a

PRATIKA MANAJEMAN
PARATIK PENDIDIKAN PROESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RAWAT INAP BOBO II
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Pengkajian tanggal : Jam :
Tanggal MRS : No.RM :
Ruang /Kelas : Diagnosis masuk :
FORMAT PENGKAJIAN ANAK
ASIDENTIT

Identitas Anak Identitas Orang Tua

Nama : Nama Ayah :
Tanggal Lahir : Nama Ibu :
Jenis Kelamin : Pekerjaan Ayah/Ibu :
Umur : Pendidikan Ayah/Ibu :
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Saat Ini : ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..

Riwayatat kehamilan:
Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
 Penyakit yang pernah diderita:
Demam Kejang Batuk pilek
Mimisan Lain-lain
 Operasi: Ya Tidak Tahun :
 Alergi: Makanan Obat Debu/udara Lainnya : tidak ada
 Imunisasi :

Riwayat Kesehatan Keluarga

 Penyakit yang pernah diderita keluarga :

 Lingkungan rumah dan komunitas :

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

 Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :

Riwayat Nutrisi:
 Nafsu makan: Baik Tidak Mual Muntah
 Pola makan: 2x/hari 3x/hari >3x/hari
 Minum: Jenis: Jumlah : cc/hari
  Pantangan makanan: Ya, Tidak
Jenis:

 Menu makanan:
Riwayat Pertumbuhan
 BB saat ini: TB: LK: LD: LLA:

 BB lahir : BB sebelum sakit:

 Panjang lahir:

Riwayat Perkembangan
 Pengkajian perkembangan (DDST) :
 Tahap perkembangan psikososial :

 Tahap perkembangan psikoseksual :

Lain-lain: tidak ada

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)
B1 (BREATH)PERNAPASAN ROS

Keadaan umum: Baik Sedang Lemah Kesadaran:

Tanda Vital: TD:Nadi: Suhu Badan: RR:
Bentuk dada: Normal Tidak, Jenis: -
Pola Napas : Irama : Teratur Tidak teratur
Jenis: Dispnoe Kussmaul Cyne Stokes Lain-lain: -
Suara Napas: Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi
Sesak Napas: Ya Tidak Batuk: Ya Tidak
Retraksi otot bantu napas Ada Suprasternal Supraklavikular ICS Tidak
Alat bantu pernapasan Tidak Nasal : 2 lpm Masker Respirator
Lain-lain:
Masalah Keperawatan:

Irama jantung : Reguler Ireguler S1/S2 tunggal Ya Tidak

Nyeri dada : Ya Tidak
Bunyi jantung : Normal Murmur Gallop Lain-lain: -
CRT : < 3 dtk >3 dtk
Akral : Kering Basah Merah Pucat
Hangat Dingin Panas
Lain-lain :
B3 (BRAIN)PERSARAFAN B2 (BLOOD)KARDIVASKULAR

Masalah Keperawatan :

GCS : Eye : Verbal : Motorik : Total:

Reflek fisiologis : Menghisap Menoleh Menggenggam Moro
Patella Triceps Biseps Lainnya: -
Reflek patologis : Babinsky Budzinsky Kernig Lainnya: -
Istirahat/tidur : jam/hari Gangguan tidur :
Kebiasaan sebelum tidur : Minum susu Mainan Cerita/dongeng
Lainnya :

Pupil : Isokor Anisokor Lainnya:

Sklera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lainnya: ananemis
Gangguan pendengaran : Ya Tidak Jelaskan -
Gangguan Penciuman : Ya Tidak Jelaskan -
Bentuk hidung : Normal Tidak Jelaskan: -
Lain-lain:
Masalah keperawatan :

Kebersihan : Bersih Kotor

Urin: Jumlah: Warna: Bau:
B4 (BLADDER)PERKEMIHAN

Alat bantu (kateter, lainnya) :

Kandung kemih membesar : Ya Tidak
Kandung Kemih nyeri tekan : Ya Tidak
Bentuk Alat Kelamin : Normal Tidak normal Jelaskan:
Uretra : Normal Hipospadia Jelaskan:
Gangguan eliminasi : Anuria Oliguria Hematuria Inkontinensia
Nokturia Retensi Hesistensi Lainnya:
Lain-lain:
Input
Output
IWL :
Masalah Keperawatan:

Nafsu makan : Baik Menurun Frekuensi : x/hari

 Porsi makan : Habis Tidak Keterangan:
Minum : Jenis :
Mulut : Bersih Kotor Berbau
B5 (BOWEL)PENCERNAAN

Mukosa : Lembab Kering Stomatitis

Tenggorokan : Sakit telan Sulit telan Pembesaran tonsil Lain-lain:
Abdomen : Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan
Lokasi :
Peristaltik : x/mnt
Pembesaran hepar: Ya Tidak
Pembesaran lien : Ya Tidak
BAB : sehari Teratur: Ya Tidak
Konsistensi : Bau : Warna :
Lain-lain:
Masalah keperawatan:
B6 ( Bone)MUSKULO SKELETAL /INTEGUMEN

Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas

Kekuatan otot:

Kulit :
Warna Kulit: Ikterus Sianosis Kemerahan Pucat Hiperpigmentasi
Turgor : Baik Sedang Buruk
Edema : Ada Tidak ada Lokasi:
Lain-lain:
Masalah Keperawatan :

Pembesaran tiroid : Ya Tidak

Hiperglikemia : Ya Tidak
ENDOKRIN

Hipoglikemia : Ya Tidak
Luka Gangren : Ya Tidak
Lain-lain: tidak ada
Masalah Keperawatan :

Mandi : Sikat gigi :

Keramas : Memotong kuku :
Ganti baju : Lain-lain :
 Masalah Keperawatan :
PERSONAL HYGIENE
PSIKO-SOSIO SPIRITUAL

Ekspresi Afek Senang Sedih Menangis Cemas

& Emosi : Marah Diam Takut Lainnya: -
Hubungan dengan keluarga : Akrab Kurang akrab
Dampak hospitalisasi bagi anak :
Dampak hospitalisasi bagi orangtua :
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan :
PEMERIKSAAN DIAGNOSIS

a. Laboratorium :

b. Radiologi :

c. Lainnya :

TERAPI

Surabaya, 2017

Ners