CHEKLIST & FORMAT PENILAIAN

MANDI SETELAH HAID

BUTIR YANG DINILAI NO……
NO
NILAI
A. SIKAP DAN PERILAKU 2 1 0
1. Memperkenalkal diri dan menjelaskan prosedur yang akan
dilakukan
0 Tidak dilakukan
1 Memperkenalkan diri & atau menjelaskan prosedur tapi tidak jelas
2 Memperkenalkan diri & atau menjelaskan prosedur dengan jelas
2, Menjaga privasi
0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi,tapi haya kata-kata saja
2 Menjaga privasi sambil menutup sampiran
3. Memposisikan pasien
0 Tidak dilakukan
1 Memposisikan pasien,tetapi tidak tepat
2 Memposisikan pasien dengan tepat dan benar
4 Teruji sabar dan teliti
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan tindakan dengan tergesa-gesa dan atau ragu-ragu
2 Melakukan tindakan dengan percaya diri
B CONTENT 2 1 O
6. Mengecek kelengkapan alat
0 Tidak dilakukan
1 Mengecek tapi kegiatan tidak dilakukan dengan urut
2 Mengecek kelengkapan alat sesuai urutan
7. Membaca niat
0 Tidak dilakukan
 1 Membaca niat tapi salah
2 Membaca niat dengan benar
8 Membasuh tangan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak urut
2 Dilakukan dengan urut dan benar
9 Membersihkan organ tubuh yang kotor
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kegiatan tidak dilakukan dengan urut
2 Dilakukan dengan urut dan benar
10 Berwudhu
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kegiatan tidak dilakukan dengan urut
2 Dilakukan dengan urut dan benar
11 Menguyurkan air keseluruh tubuh
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kegiatan tidak dilakukan dengan urut
2 Dilakukan dengan urut dan benar
12 Menggunakan sabun dan sampho
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kegiatan tidak dilakukan dengan urut
2 Dilakukan dengan urut dan benar
13 Mengguyur seluruh tubuh
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kegiatan tidak dilakukan dengan urut
2 Dilakukan dengan urut dan benar
14 Menggunakan wewangian
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kegiatan tidak dilakukan dengan urut
 2 Dilakukan dengan urut dan benar
C TEKNIK
15 Teruji melakukan prosedur secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan prosedur tetapi tidak urut
2 Melakukan prosedur secara urut dan runtun
16 Percaya Diri dan tidak ragu-ragu
0 Tidak dilakukan
1 Percaya diri tapi ragu-ragu
2 Percaya diri dan tidak ragu-ragu
JUMLAH SCORE
NILAI AKHIR