CHEKLIST & FORMAT PENILAIAN

KONSELING PRA MENOPOUSE

BUTIR YANG DINILAI NO……
NO
NILAI
A. SIKAP DAN PERILAKU 2 1 0
1 Menyambut pasien dengan sopan dan ramah
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tapi tidak sopan
2 Dilakukan dengan sopan dan ramah
2. Memperkenalkal diri dan menjelaskan prosedur yang akan
dilakukan
0 Tidak dilakukan
1 Memperkenalkan diri & atau menjelaskan prosedur tapi tidak jelas
2 Memperkenalkan diri & atau menjelaskan prosedur dengan jelas
3 Menjaga privasi
0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi,tapi haya kata-kata saja
2 Menjaga privasi sambil menutup sampiran
4 Teruji sabar dan teliti
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan tindakan dengan tergesa-gesa dan atau ragu-ragu
2 Melakukan tindakan dengan percaya diri
B CONTENT 2 1 O
Konseling pra menopouse
1 Menanyakan sejauh mana klien paham tentang menopause
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
2 Menjelaskan pengertian menepouse
 0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan tidak lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap dan benar
3 Menjelaskan tahap-tahap menopause
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan tidak lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap dan benar (fase pra menopause, fase
menopause, fase post menopause )
4 Menjelaskan tanda awal menopause
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan tidak lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap dan benar (haid tidak teratur, sering
demam, sering pusing, dan menjadi mudah marah, sering berkeringatdi
malam hari)
5 Cara mengatasi gangguan saat pra menopouse
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan tidak lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap dan benar (terapi hormon TSH, pola
hidup sehat, olahraga)
C TEKNIK
1 Teruji melakukan prosedur secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan prosedur tetapi tidak urut
2 Melakukan prosedur secara urut dan runtun
2 Percaya Diri dan tidak ragu-ragu
0 Tidak dilakukan
1 Percaya diri tapi ragu-ragu
2 Percaya diri dan tidak ragu-ragu
3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti klien
0 Tidak dilakukan
1 Sebagian ada bahasa yang tidak dimengerti klien
2 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti klien selama
konseling
JUMLAH SCORE
NILAI AKHIR