FORMAT CHECKLIST VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN

PERMOHONAN PERIZINAN BIDANG KETENAGALISTRIKAN: FC-02 IO/SKT

IZIN OPERASI

NAMA PEMOHON/PERUSAHAAN
NAMA PENANGGUNGJAWAB
NPWP
ALAMAT PEMOHON

LOKASI INSTALASI

NOMOR SURAT BPMPT TANGGAL

KELENGKAPAN
NO URAIAN KETERANGAN ISIAN CATATAN PEMERIKSA
ADA TDK
1 2 3 4 5 6
A. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. Umum Surat Permohonan - bermaterai
Formulir Isian Permohonan
2. Identitas Penanggung FC Kartu Tanda Penduduk
Jawab FC Passport Bila Penanggung Jawab
FC Kartu Izin Tinggal adalah WNA
FC SK PNS
Bila Pemohon Instansi
3. Pemohon Instansi FC Peraturan Perundangan Pendirian Organisasi
Pemerintah/BUMN/BUMD
Pemerintah/BUMN/BUMD FC SK Pengangkatan Pimpinan Organisasi
4. Pemohon Badan Usaha FC Akta Pendirian Badan Usaha
Swasta/Koperasi/ Badan FC Akta Perubahan Terbaru
Usaha lainnya
FC Keterangan Domisili
FC Tanda Daftar Perusahaan
FC Izin Gangguan
FC Izin-izin Usaha
5. Dokumen Perpajakan FC NPWP Pemohon
FC SK Pengukuhan Kena Pajak
6. Profil Pemohon Company Deskripsi Umum - Visi dan Misi Organisasi
Profile Lingkup Kerja Organisasi
Struktur Organisasi
Profil Pemimpin Organisasi
B. KELENGKAPAN PERSYARATAN TEKNIS
1. Lokasi Instalasi FC Peta Lokasi/Situasi
Skala Gambar
Tata Letak Instalasi - Tanda Lokasi Instalasi
Koordinat Instalasi/bangunan
Diketahui/Disetujui/Disahkan Pemohon
2. Diagram Satu Garis FC Diagram Satu Garis - Single Line Diagram
Pembuat/Penyusun Gambar
Kesesuaian Jumlah & Kapasitas Instalasi
Diketahui/Disetujui/Disahkan Pemohon
3. Spesifikasi Instalasi Spesifikasi Turbin - Mesin Penggerak
Spesifikasi Generator
Spesifikasi Transmisi/Distribusi
Gambar/Foto
4. Jadwal Pembangunan Rencana Pembangunan Instalasi
IO Baru
Diketahui/Disetujui/Disahkan Pemohon
5. Jadwal Pengoperasian Jadwal Pengoperasian Instalasi - Tabel Waktu
IO Baru
Diketahui/Disetujui/Disahkan Pemohon
6. Izin Perpanjangan FC IO/SKT sebelumnya Perpanjangan IO/SKT
Masa berlaku IO/SKT sebelumnya - berakhir dlm max 60 hari
7. Laporan Berkala FC Laporan Berkala IO/SKT terbaru Perpanjangan IO/SKT
Status pelaporan berkala aktif - telah diterima Instansi terkait
8. Sertifikasi Laik Operasi FC SLO untuk setiap Instalasi Perpanjangan IO/SKT
(SLO) Masa berlaku SLO
C. KELENGKAPAN PERSYARATAN LINGKUNGAN 1. apabila ukl upl/amdal terbit diatas
pebruari 2012 ijin lingkungan wajib
1. Dokumen Lingkungan 2. apabila ada perbedaan data di ukl upl
/amdal dengan pengajuan harus ada surat
FC Izin Lingkungan keterangan dari LH mengenai perbedaan
Jenis dokumen tergantung tersebut
jenis usaha

FC Dokumen Amdal/UKL-UPL beserta addendum/revisi terbaru

KESIMPULAN: Bandung,
PEMERIKSA KELENGKAPAN BERKAS
o Ditolak dengan surat penolakan
o Dikembalikan dengan surat penangguhan
o Peninjauan lapangan
o Perlu pembahasan lebih lanjut

………………………………
NIP. ……………………………