TB MDR PRIMER DENGAN DIABETES MELITUS

Hafis Herdiman, Irvan Medison, Dewi Wahyu Fitrina, Dessy Mizarti

1
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil,
Padang

Abstrak
Seorang pasien laki-laki usia 60 tahun didiagnosis MDR TB dalam pengobatan OAT MDR paduan jangka pendek
+ DM tipe II normoweight tidak terkontrol. Pasien memiliki keluhan batuk berdahak sejak kurang lebih dua bulan
sebelum masuk rumah sakit, riwayat batuk darah 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, jumlah ±100 cc,
berwarna merah segar. Nyeri dada saat benapas sejak kurang lebih dua bulan yang lalu. Sesak napas dirasakan
sejak 2 bulan ini bersifat hilang timbul . Demam sejak 1 bulan ini hilang timbul tidak tinggi dan tidak menggigil.
Keringat malam sejak 1 bulan ini. Penurunan berat badan ± 10 kg dalam 3 bulan terakhir. Penurunan nafsu
makan ada sejak tiga bulan lalu. Pasien telah melakukan pemeriksaan di laboratorium RS Yos Sudarso Padang
pada tanggal 20 Maret 2019 dengan hasil MTB (+), resisten Rifampisin (RR). Pasien sudah dikenal menderita
diabetes melitus sejak tahun 2007 dan konsumsi metformin dan glimepiride. Pemeriksaan fisik paru ditemukan
suara napas vesicular, ronkhi pada kedua paru dan tidak terdengar wheezing. Rontgen dada menunjukkan
kesan tuberculosis paru aktif. Pasien mendapat terapi OAT MDR paduan jangka pendek dan obat diabetes
melitus.
Kata kunci : Tuberculosis, diabetes melitus, batuk

PRIMARY MDR TB WITH DIABETES MELLITUS

Abstract
A 60-year-old male patient was diagnosed with MDR TB inshort-term mixed MDR + DM type II normoweight
treatment uncontrolled. The patient had complaints of cough with phlegm since approximately two months before
being admitted to the hospital, a history of coughing up blood 1 week before being admitted to the hospital, the
volume is about 100 cc, fresh red. Chest pain when breathing since two months ago. Shortness of breath that
has been felt since 2 months is intermittent. The fever since 1 month has disappeared and is not high and there
are no chills. Night sweats since 1 month. Weight loss of ± 10 kg in the last 3 months. Decrease in appetite since
three months ago. The patient had an examination at the Yos Sudarso Hospital Padang laboratory on March 20,
2019 with the results of MTB (+), Rifampin resistance (RR). The patient has been known to suffer from diabetes
mellitus since 2007 and is taking metformin and glimepiride. Physical examination of the lungs found vesicular
breath sounds, ronkhi in both lungs and no wheezing. Chest X-ray shows the impression of active pulmonary
tuberculosis. The patient received a combination of short-term MDR and diabetes mellitus medication.
Key words: Tuberculosis, diabetes mellitus, cough

Korespondensi: Nama
J Respir Indo Vol. xx No. x Januari 20xx
1
 Nama penulis pertama: judul pendek dalama Bahasa Indonesia maksimal 140 karakter (termasuk spasi)

Email: example@gmail.com; Hp: 08xxxxxxxxx

PENDAHULUAN Laporan WHO tahun 2007 menyatakan

Multi Drug Resistance Tuberculosis (MDR- persentase resistensi primer di seluruh dunia telah

TB) adalah resistensi kuman Mycobacterium terjadi poliresistensi 17,0%, monoresistensi terdapat

Tuberculosis terhadap INH dan Rifampisin dengan 10,3%, dan Tuberculosis -Multidrug Resistant (TB-

atau tanpa OAT lini pertama lain, misalnya resisten MDR) sebesar 2,9%. Resistensi primer terjadi pada

HR, HRE, HRES.1 Kasus Tuberculosis (TB) baru di pasien yang sebelumnya tidak pernah mendapat

dunia secara umum 10 juta kasus, dan diperkirakan pengobatan OAT atau telah mendapatkan OAT

400 juta kasus diabetes mellitus tahun 2017, dan kurang dari 1 bulan. Kontak penularan M.

558.000 kasus adalah MDR TB dengan rifampisin Tuberculosis secara droplet yang telah mengalami

resisten atau resisten Isoniazid (INH) dan rifampisin. resistensi obat akan menciptakan kasus baru pasien

TB dan DM termasuk 10 besar penyebab kematian TB yang resistensi primer, pada akhirnya mengarah
pada kasus multi-drug resistance (MDR).4
karena infeksi di dunia setelah infeksi HIV.1,2 Song
Menurut WHO tahun 2018, TB menyebabkan
dkk tahun 2019 di Cina melaporkan kasus TB DM
kematian 1,3 juta setiap tahunnya dan ditemukan 10
pada kasus TB baru di India 54%, Kepulauan Pasifik
juta kasus TB aktif dan TB laten pada akhir tahun
40% dan Meksiko 25%. Studi epidemiologi dan
2017. Faktor risiko untuk berkembangnya TB adalah
analisis sequensing DNA M.TB didapatkan
koinfeksi HIV, malnutrisi, asap rokok dan diabetes
kebanyakan adalah MDR TB karena infeksi primer,
mellitus tipe 2 (DM tipe 2). DM tipe 2 adalah
dan DM adalah salah satu konkommitant faktor
gangguan metabolik kronik yang disebabkan oleh
risiko MDR. Penelitian di India, Spanyol dan Turki
kerusakan fungsi dari sel beta pankreatik yang
didapatkan 10-23% pasien MDR adalah dengan
menyebabkan terjadinya resistensi insulin yang
DM.3
progresif dan inflamasi kronik.1,5 Penelitian yang
Badan kesehatan dunia (world health
dilakukan oleh Wan-mei dkk di China pada tahun
organization /WHO) memperkirakan di dunia
2004-2007 menemukan bahwa kasus TB resisten
terdapat sekitar 500.000 kasus TB resisten terhadap
obat primer lebih tinggi pada pasien dengan DM
INH dan rifampisin (TB MDR) setiap tahunnya
dibandingkan dengan non- DM. 6 Penelitian Amare
dengan angka kematian 150.000 dan yang
tahun 2013 melaporkan terjadinya peningkatan
ditemukan serta diobatai sebanyak 10% pada tahun
kasus TB aktif bahkan MDR TB meningkat 2 sampai
2016. Kasus MDR TB diseluruh dunia diperkirakan
4 kali lipat pada pasien dengan DM tipe 2. Tahun
terdapat 4,1% kasus baru MDRTB dan 19% kasus
2018, diperkirakan terjadi peningkatan kasus DM
MDRTB pernah mendapatkan pengobatan
tipe 2 yang juga akan meningkatkan risiko tinggi
sebelumnya pada tahun 2016. Negara dengan
terjadinya penyebaran TB untuk tahun mendatang. 7,8
jumlah kasus terbanyak adalah China, India dan
Cristian Alvredo dkk menganalisa perubahan
Federasi Rusia. Indonesia termasuk 27 negara
metabolik pada pasien DM tipe 2 akan
dengan high burden MDRTB di dunia, diperkirakan
mempengaruhi infeksi TB dan progresifitas TB.
6800 kasus baru per tahun, 2,8% merupakan kasus
Perubahan metabolik itu antara lain hiperglikemia,
baru dan 16% pernah mendapatkan OAT
peningkatan Hb A1C, peningkatan trigliserida,
sebelumnya. Tahun 2016, terdapat 2293 pasien
penurunan HDL, penigkatan lipoprotein, dan
terkonfirmasi MDR/RRTB dan 1420 (62%)
modifikasi dari hormonal lainnya. Tatalaksana
diantaranya merupakan kasus baru.1 imunitas untuk metabolik sindrom akan

J Respir Indo Vol. xx No. x Januari 20xx

2
 Nama penulis pertama: judul pendek dalama Bahasa Indonesia maksimal 140 karakter (termasuk spasi)

dikembangkan sebagai strategi baru untuk tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 86x/menit,
diagnosis, tatalaksana dan pencegahan frekuensi napas 18x/menit, suhu 36,70C dan
5
tuberkulosis. Berdasarkan hal diatas maka penulis saturasi oksigen sebesar 98%. Pemeriksaan fisik
tertarik untuk membuat laporan kasus tentang MDR mata ditemukan konjungtiva tidak anemis dan sklera
TB primer dengan komorbid DM. tidak ikterik. Pemeriksaan leher JVP 5-2 cmH2O.
LAPORAN KASUS Pemeriksaan fisik dada dan punggung

Seorang pasien laki-laki usia 40 tahun didapatkan inspeksi simetris dimana sisi kanan

kiriman dari Poli Paru RSUP Dr. M. Djamil Padang sama dengan sisi kiri (statis) serta pergerakan dada

dengan keluhan batuk berdahak sejak kurang lebih kanan sama dengan kiri (dinamis). Palpasi fremitus

dua bula sebelum masuk rumah sakit. Batuk kanan meningkat dari kiri. Perkusi kanan dan kiri

berdahak sejak kurang lebih dua bulan sebelum sonor. Auskultasi kanan ditemukan suara napas

masuk rumah sakit, dahak warna putih kekuningan, vesicular ronkhi dan tidak terdengar wheezing.

bersifat hilang timbul. Batuk darah tidak ada, riwayat Auskultasi paru kiri suara napas vesicular, ronkhi

batuk darah 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, dan tidak terdengar wheezing

jumlah ±100 cc, berwarna merah segar. Nyeri dada Pemeriksaan fisik bagian lain pada jantung,

saat benapas sejak kurang lebih bulan masuk abdomen dan ekstremitas didapatkan jantung iktus

rumah sakit. Sesak napas dirasakan sejak 2 bulan tidak terlihat, iktus teraba 2 jari lateral linea

ini bersifat hilang timbul, sesak tidak menciut. midclavicularis sinistra (LMCS) ruang intercostal
(RIC) V. Batas jantung kanan sukar dinilai, batas
Demam sejak 1 bulan ini hilang timbul tidak tinggi
atas RIC II. Perkusi jantung tidak dilakukan.
dan tidak menggigil. Keringat malam sejak 1 bulan
Auskultasi bunyi jantung terdengar irama teratur,
ini. Penurunan nafsu makan ada sejak kurang lebih
murmur tidak ada, gallop tidak ada. Pemeriksaan
3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Penurunan
fisik abdomen ditemukan inspeksi tidak tampak me
berat badan kurang lebih 7 kg dalam 3 bulan
mbuncit, palpasi supel, hepar dan lien tidak teraba,
terakhir. Buang air besar dan buang air kecil tidak
tidak ada nyeri tekan epigastrium, perkusi timpani
ada keluhan. Pasien telah melakukan pemeriksaan
dan auskultasi bising usus positif normal.
di laboratorium RS Yos Sudarso Padang pada
Pemeriksaan ekstremitas tungkai, tidak ditemukan
tanggal 20 Maret 2019 dengan hasil MTB (+),
edema.
resisten Rifampisin (RR).
Pemeriksaan laboratorium saat masuk di
Pasien sudah dikenal menderita diabetes
IGD RSUP DR. M Djamil didapatkan
melitus sejak tahun 2007 dan konsumsi metformin
hemoglobin(Hb) 11,4g/dl, leukosit 4.680/mm3,
dan glimepiride, pasien hanya kontrol ke dokter
hematokrit 34%, trombosit 82.000/mm3, hitung jenis
umum dan tidak teratur.. Pasien tidak dijumpai
leukosit 0/1/9/53/39/3, PT/APTT 12,4/36,1, INR
minum obat anti tuberculosis. Riwayat penyakit
1,16, gula darah sewaktu (GDS) 320 mg/dl, gula
keluarga tidak ditemukan anggota keluuarga yang
darah puasa (GDP) 207 mg/dl, gula darah post
memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Ibu
prandial (GD2PP) 231 mg/dl, ureum 11 mg/dl,
pasien memiliki riwayat diabetes melitus. Pasien
kreatinin 0,6 mg/dl, natrium 138 mmol/l, kalium 3,9
seorang pedagang pakaian di Pasar Raya. Pasien
mmol/l, klorida 98 mmol/L, total protein 5,9 g/dl,
merokok dengan indeks brinkman berat.
albumin 2,8 g/dl, globulin 2,8 g/dl, bilirubin total 0,6
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
mg/dl, bilirubin direk 0,7 mg/dl, bilirubin indirek 0,3
kesadaran komposmentis kooperatif, keadaan
mg/dl, serum glutamic oxaloacetic transaminase
umum tampak sakit sedang. Berat badan 55 kg.
J Respir Indo Vol. xx No. x Januari 20xx
3
 Nama penulis pertama: judul pendek dalama Bahasa Indonesia maksimal 140 karakter (termasuk spasi)

(SGOT) 22µl dan serum glutamic pyruvic Follow up hari 2 tanggal 23 Maret 2019
transaminase (SGPT) 19µl, anti HIV non reaktif. pasien mengeluhkan batuk dan sesak minimal.
Foto toraks didapatkan tidak sentris, tidak Riwayat kontak dengan pasien pre XDR atau XDR
simetris, densitas sedang, tampak gambaran infiltrat tidak ada, konsumsi OAT lini 2 tidak ada dan tidak
di apex kedua lapangan paru dan perihilum kanan ada Riwayat alergi obat. Vital sign dalam batas
serta gambaran kavitas di paru kanan. Kesan TB normal, BMI 22 kg/m2, pemeriksaan auskultasi
paru aktif. ronkhi di kedua lapang paru. Hasil laboratorium
hemoglobin(Hb) 11,3g/dl, leukosit 4.4300/mm3,
hematokrit 34%, trombosit 85.000/mm3, hitung jenis
leukosit 0/0/3/81/9/7, gula darah sewaktu (GDS) 217
mg/dl, gula darah puasa (GDP) 107 mg/dl, gula
darah post prandial (GD2PP) 279 mg/dl, HbA1C 8,3
gr/dl, ureum 12 mg/dl, kreatinin 0,6 mg/dl, natrium
132 mmol/l, kalium 3,9 mmol/l, klorida 98 mmol/L,
total protein 5,8 g/dl, albumin 2,7 g/dl, globulin 3,1
g/dl, bilirubin total 0,7 mg/dl, bilirubin direk 0,7 mg/dl,
bilirubin indirek 0,3 mg/dl, serum glutamic
Gambar 1. Foto toraks
oxaloacetic transaminase (SGOT) 22µl dan serum
Pasien didiagnosis kerja dengan MDR TB +
glutamic pyruvic transaminase (SGPT) 19µl.
DM tipe 2 telah dikenal normoweight tidak terkontrol.
Follow up hari 3 tanggal 24 Maret 2019
Pasien diberi terapi IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf,
keluhan batuk dan sesak napas minimal.
tablet N Asetilsistein 1x200 mg, dan tablet
Pemeriksaan paru auskultasi rhonki sudah
paracetamol 3x500 mg. Pasien direncanakan untuk
berkurang. Hasil konsul mata, THT, jantung dan jiwa
cek TCM ulang dan konsul Penyakit Dalam untuk
menunjukka tidak ada kelainan. Hasil konsul
diabetes melitus.
penyakit dalam DM tipe II tidak terkontrol
Follow up hari 1 tanggal 22 Maret 2019
normoweight.
pasien masih mengeluhkan batuk dan sesak
Follow up hari 4 tanggal 25 Maret 2019
minimal. Vital sign dalam batas normal.
keluhan batuk da sesak minimal, vital sign dalam
Pemeriksaan fisik paru pada auskultasi masih
batas normal. Pemeriksaan fisik paru auskultasi
terdapat rhonki. Hasil TCM MTB detected medium,
terdapat rhonki sudah berkurang. Hasil BTA positif
rifampisin resisten detected. Hasil konsul penyakit
2. Pasien rencana masuk OAT panduan jangka
dalam cek GDP/GD2PP/HbA1C, novorapid 3x6 IU
pendek sesuai berat badan mulai besok pagi.
SC, MB DD 1700 kkal. Pasien didiagnosis MDR TB
Follow up hari 5 tanggal 26 Maret 2019
primer + DM tipe 2 telah dikenal normoweight tidak
keluhan batuk dan sesak minimal. Diagnosis pasien
terkontrol. Pasien direncanakan cek BTA II,
MDR TB primer dalam pengobatan OAT MDR
persiapan pemberian OAT MDR panduan shorter
paduan jangka pendek H1 + DM tipe II normoweight
regiment, konsul mata, konsul THT, konsul penyakit
tidak terkontrol. Pasien mendapat OAT MDR hari 1
dalam, konsul jantung, konsul jiwa, pemeriksaan
yaitu, Injeksi kanamisin 1x750 mg, Moxifloksasin
faal hepar, faal ginjal, faal tiroid, EKG, kultur MTB
1x800 mg, Clofazimin 1x1000 mg, Etambutol
dan sensitifitas OAT lini I dan II, dan pemeriksaan
1x1000 mg, Pirazinamid 1x2000 mg, INH 1x600 mg,
LPA lini 2.
Etionamid 1x750 mg, B6 1x100 mg.

J Respir Indo Vol. xx No. x Januari 20xx

4
 Nama penulis pertama: judul pendek dalama Bahasa Indonesia maksimal 140 karakter (termasuk spasi)
Follow up hari 6 tanggal 27 Maret 2019
keluhan batuk dan sesak minimal. Tidak ditemukan
keluhan efek samping lain. Pasien rencana pulang
kontrol poli MDR.
Setelah 2 minggu pasien kembali untuk
kontrol ke Poli MDR untuk melakukan follow up.
Follow up bulan ke-1 efek samping obat tidak ada
dan batuk sudah berkurang. Vital sign dalam batas
normal, pemeriksaan fisik paru tidak ditemukan
rhonki ataupun wheezing. Hasil LPA lini 2 yaitu MTB
detected, Lfx RND (resisten not detected), Mfx RND,
Mfx Dt RND, Km RND, Amk RND, Cm RND.
Kesimpulan: MTB terdeteksi, obat lini 2 injeksi dan
florokuinolon masih sensitif. Hasil BTA bulan 1
negatif. Hasil gula darah sewaktu 120 mg/dl, ureum
12, kreatinin serum 0,7. Diagnosa pasien MDR TB
dalam pengobatan OAT MDR paduan jangka
pendek bulan 1 + DM tipe 2 terkontrol. Pasien lanjut
konsumsi OAT MDR, injeksi novorapid 3x6 IU, kirim
BTA bulan kedua dan kontrol penyakit dalam.
Follow up bulan kedua efek samping obat
tidak ada dan batuk sudah berkurang. Hasil kultur
M. Tb detected dan uji kepekaan obat sensitif
terhadap streptomicin, etambutol, kanamisin,
ofloxacin dan amikasin, serta resisten terhadap
rifampisin dan isoniazid. Hasil BTA bulan 2 : (-),
Ur/Cr : 12/0,6. Diagnosis pasien TB MDR primer
dalam pengobatan OAT MDR paduan jangka
pendek bulan 1 + DM tipe 2 terkontrol. Rencana
kirim BTA untuk bulan ketiga dan kontrol penyakit
dalam.
Follow up bulan ke-3 efek samping obat
tidak ada, batuk sudah berkurang dan sesak napas
tidak ada. Hasil BTA bulan ke-3 negatif, uream 12,
kreatinin 0,6. Pasien direncanakan kirim BTA bulan
ke-4 dan kontrol penyakit dalam.
Bulan ke 4 BTA sputum sudah konversi
sehingga pengobatan dapat dilanjutkan ke fase
lanjutan selama 5 bulan, pada akhir pengobatan
pasien ini dinyatakan sembuh setelah melalui
pengobatan selama 9 bulan
J Respir Indo Vol. xx No. x Januari 20xx
PEMBAHASAN
Telah dirawat seorang pasien laki-laki usia
60 tahun di bangsal paru RSUP Dr. M. Djamil
Padang selama 6 hari dengan diagnosis MDR TB
dalam pengobatan OAT MDR paduan jangka
pendek + DM tipe II normoweight tidak terkontrol.
Diagnosis pasien ditegakkan dari anamnesa,
pemeriksaan fisik dan penunjang. Anamnesa batuk
berdahak sejak ±2 bulan sebelum masuk rumah
sakit, dahak warna putih kekuningan, batuk darah
tidak ada, riwayat batuk darah 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit, jumlah ±100 cc, berwarna
merah segar, sesak napas sejak 2 bulan ini bersifat
hilang timbul, sesak tidak menciut, demam sejak 1
bulan ini hilang timbul, keringat malam, penurunan
nafsu makan, dan penurunan berat badan ± 7 kg
dalam 3 bulan terakhir. Pasien seorang pedagang
pakaian merokok dengan indeks brinkman berat dan
memiliki riwayat sex bebas. Riwayat DM sejak 13
tahun dengan minum obat metformin dan
glimepiride. Riwayat DM dikeluarga ada. Pasien
telah melakukan pemeriksaan di laboratorium RS
Yos Sudarso Padang 1 hari sebelum masuk rumah
sakit dengan hasil MTB (+), resisten Rifampisin
(RR).
Batuk merupakan suatu mekanisme
pertahanan tubuh untuk mengeluarkan benda asing
yang masuk ke saluran napas. Pada pasien ini juga
ditemukan riwayat batuk darah 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Hal tersebut terjadi karena
adanya pembuluh darah parenkim paru yang pecah.
Selain itu disertai gejala pernapasan lain seperti
sesak napas dan nyeri dada. Pasien belum pernah
mengonsumsi OAT sebelumnya, sehingga pasien
diindikasikan mengalami resistensi obat primer,
tidak seperti kebanyakan resistensi yang terjadi
dimana biasanya memiliki riwayat konsumsi OAT
sebelumnya disertai dengan tingkat kepatuhan
konsumsi obat yang buruk. Resistensi biasanya
dapat terjadi pada keadaan sebagai berikut 1)
5
 Nama penulis pertama: judul pendek dalama Bahasa Indonesia maksimal 140 karakter (termasuk spasi)

pemberian regimen yang tidak tepat seperti Pada kasus ini pasien dikategorikan
pemberian OAT dengan monoterapi contohnya sebagai pasien TB MDR primer karena pasien
penggunaan florokuinolon tunggal pada pasien TB, belum pernah mendapatkan OAT sebelumnya dan
pemberian regimen yang gagal secara terus terpajan oleh penderita TB yang sudah mengalami
menerus, modifikasi regimen yang tidak memamdai. MDR. Untuk menegakkan diagnose TB MDR primer
2) penggunaan dosis yang lebih rendah dari yang pada kasus ini telah dilakukan pemeriksaan Gene
dianjurkan, 3) kualitas obat rendah, kepatuhan Xpert, dan didapatkan hasil M.tb positif, rifampisin
pengobatan yang buruk dan pemakaian obat tidak resisten. Resistensi natural adalah resistensi yang
9
teratur. ditemukan pada strain liar yang timbul sebagai hasil
Pemeriksaan fisik pada kedua lapangan multiplikasi berkelanjutan kuman-kuman tersebut.
paru.ditemukan adanya ronki terjadi karena ada Populasi ini tidak signifikan. Resistensi pada strain
cairan di rongga alveolus akibat reaksi inflamasi dari liar tersebut harus terpapar suatu obat
bakteri di parenkim paru. Pemeriksaan penunjang antituberkulosis agar terekspresi secara fenotip. Bila
rontgen torak tampak infiltrat di apex kedua resistensi terjadi karena terapi yang tidak adekuat
lapangan paru dan perihilum kanan serta gambaran (monoterapi) maka resistensi yang terjadi bersifat
kavitas di paru kanan, HbA1C 8,3 gr/dl,GDS 320, didapat atau acquired resistance atau juga disebut
GDP 201, dan GD2PP 231. Gambaran rontgen resistensi sekunder. Jika pasien TB dengan
sesuai dengan TB aktif. Pasien telah melakukan resistensi sekunder ini menularkan pada orang lain
pemeriksaan di laboratorium RS Yos Sudarso yang belum mendapat OAT, maka resistensi yang
Padang pada tanggal 20 Maret 2019 dengan hasil terjadi adalah resistensi inisial atau resistensi
MTB (+), resisten Rifampisin (RR). Pasien primer.12 Pada kasus ini mekanisme resistensi obat
didiagnosis MDR TB dengan DM tipe 2 telah dikenal TB terjadi karena faktor kuman. Mutasi genetik yang
normoweight tidak terkontrol. menimbulkan obat tidak efektif elawan kuman yang
Berkembangnya kasus TB yang menjadi mengalami mutasi.
MDR ini pada umumnya terjadi karena manajemen Faktor risiko utama juga yang menyebabkan
yang tidak tepat dari penyediaan obat-obat anti TB, terjadinya MDR TB pada pasien ini adalah penyakit
pengobatan TB yang tidak tepat, dan mudahnya DM yang tidak terkontrol.13 Cristian Alvredo dkk
transmisi penyakit di masyarakat yang padat menganalisa perubahan metabolik pada pasien DM
10
penduduk. Resistensi primer terjadi pada pasien tipe 2 akan mempengaruhi infeksi TB dan
yang sebelumnya tidak pernah mendapat progresifitas TB. Perubahan metabolik itu antara lain
pengobatan OAT atau telah mendapatkan OAT hiperglikemia, peningkatan Hb A1C, peningkatan
kurang dari 1 bulan.1 Kontak penularan M. trigliserida, penurunan HDL, penigkatan lipoprotein,
Tuberculosis secara droplet yang telah mengalami dan modifikasi dari hormonal lainnya. Tatalaksana
resistensi obat akan menciptakan kasus baru pasien imunitas untuk metabolik sindrom akan
TB yang resistensi primer, pada akhirnya mengarah dikembangkan sebagai strategi baru untuk
pada kasus multi-drug resistance (MDR). Data awal diagnosis, tatalaksana dan pencegahan
5
survey resistensi obat lini pertama yang dilakukan di tuberculosis.
Jawa Tengah pada tahun 2006, menunjukkan angka
TB MDR pada kasus baru yaitu 2,07%, angka ini
meningkat pada pasien yang pernah diobati
11
sebelumnya yaitu 16,3%.

J Respir Indo Vol. xx No. x Januari 20xx

6
 Nama penulis pertama: judul pendek dalama Bahasa Indonesia maksimal 140 karakter (termasuk spasi)

golongan sulfenilarea, dan dianjurkan

untuk menggunakan obat diabetic
seperti insulin yang dapat meregulasi
gula darah tanpa mempengaruhi
efektifitas obat.
Tatalaksana DM pada pasien ini adalah
kita berikan insulin 3x6 IU subkutan sesuai dengan
hasil konsul interne. Pemberian insulin diharapkan
tidak mempengaruhi efektifitas dari OAT. Gula
darah pada pasien ini tetap tidak terkontrol dengan
pemberian insulin karena pasien tidak mematuhi
diet yang diberikan dari rumah sakit, pasien lebih
Gambar 2. Perubahan respon imun pada sindrom
suka membeli makanan dari luar. Semakin tidak
metabolic
terkeontrol gula darah maka perkembangan infeksi
DM dapat mempersulit diagnosis dan
akan meningkat dan konversi sputum akan semakin
manajemen TB karena perubahan gambaran klinis
lama. Pasien ini harus diberikan konsultasi gizi yang
dari penyakit TB dan perlambatan periode konversi
baik untuk pengaturan diet selain pemberian obat-
sputum, selain itu DM juga mempengaruhi hasil
obat antidiabetik.
pengobatan karena perlambatan rekasi
Pasien ini kita rencana pemberian OAT
mikrobiologis terhadap obat, percepatan
MDR dengan paduan standar jangka pendek yaitu
perkembangan infeksi serta peningkatan risiko
kanamycin, moxifloxacin, INH dosis tinggi,
kematian dan risiko TB relaps. Obat-obat untuk DM
clofazimin, etionamid, etambutol dan pirazinamid.
dan TB dapat berintegrasi sehingga menghambat
Syarat pemberian OAT MDR jangka pendek adalah
aktifitas satu sama lainnya.14
pasien tidak terbukti resistensi florokuinolon, tidak
Rekomendasi untuk pasien DM dengan TB adalah:12
ada kontak dengan pasien Pre XDR atau XDR, tidak
a. Pada pasien dengan DM perlu
mendapat OAT lini 2 >1 bulan, tidak ada intoleran
dilakukan skrining TB dan sebaliknya
terhadap OAT paduan jangka pendek, tidak hamil,
pasien TB juga perlu dilakukan skrining
bukan tb ekstra paru berat, bukan tb ekstra paru
DM
pada ODHA, dan bukan pasien dengan
b. Skrining dilakukan bila ada gejala klinis
unpavorable outcome. Kriteria unpavorable outcome
TB batuk lebih 2 minggu, skrining
yaitu TB paru lesi luas dengan severe underweight,
berupa pemeriksaan sputum dan
Gizi buruk (BMI < 16), Gangguan fungsi hati:
rintgen torak
kenaikan kadar SGOT/SGPT > 5x normal,
c. Tatalaksana TB dengan DM tidak ada
Gangguan fungsi ginjal: klirens kreatinin < 30
perbedaan dengan TB tanpa DM,
cc/menit.
kecuali jika DM tidak terkontrol waktu
pengobatan dapat dilanjutkan sampai 9
bulan.
d. Jika pasien mendapatkan oabt jenis
rifampisin maka gula harus dikontrol
ketat karena rifampisin mengurangi
efektifitas obat oaral antidiabetik
J Respir Indo Vol. xx No. x Januari 20xx
7
 Nama penulis pertama: judul pendek dalama Bahasa Indonesia maksimal 140 karakter (termasuk spasi)

Pada pasien ini semua hasil labor dalam

batas normal selain dari GDP dan GD2PP yaitu 107
dan 279. Hasil konsul dari THT, mata, jiwa dan
jantung tidak ada kelainan di bagian mereka. Pasien
di rencanakan pemberian OAT MDR paduan jangka
pendek, dan hasil LPA tidak ditemukan resistensi
OAT lini 2. Paduan yang diberikan pada pasien ini
adalah Injeksi kanamisin 1x750 mg, Moxifloksasin
1x800 mg, Clofazimin 1x1000 mg, Etambutol

Gambar 3. Alur pengobatan TB resisten obat tahun 1x1000 mg, Pirazinamid 1x2000 mg, INH 1x600 mg,

2019 Etionamid 1x750 mg, dan B6 1x100 mg, sesuai

Sebelum memulai pengobatan harus dengan berat badan pasien 60 kg.

dilakukan persiapan awal termasuk pemeriksaan Pengobatan pada pasien MDR TB

penunjang seperti: 1) Anamnesis ulang untuk mengikuti panduan yang ditetapkan secara nasional

memastikan kemungkinan terdapat riwayat dan yaitu:

kecendrungan alergi obat tertentu, riwayat pennyakit  Jangka pendek (shorter regimen 9-

dahulu seperti hepatitis, diabetes mellitus, gangguan 11 bulan). Panduan pengobatan

ginjal dan kejiwaan, kejang, kesemutan sebagai standar jangka pendek yaitu: 4-6
gejala kelainan saraf tepi(neuropati perifer), 2) Km-Mfx-Eto(Pto)-HDT-Cfz-E-Z /
Pemeriksaan : penimbangan berat badan, fungsi 5Mfx-Cfz-E-Z. Diberikan dalam 2
penglihatan, fungsi pendengaran, pemeriksaan tahap: awal dan lanjutan, tahap
kondisi kejiwaan berguna untuk menetapkan strategi awal selama 4-6 bulan, tahap
konseling dan harus dilaksanakan sebelum, selama lanjutan diberikan selama 5 bulan.
dan setelah pengobatan selesai, memastikan data Tabel 1. Obat pada paduan standar jangka pendek
Tahap awal (diberikan setiap hari Tahap lanjutan (diberikan
dasar pasien terisi dengan benar dan terekam
selama 4-6 bulan) setiap hari selama 5 bulan)
dalam sistem pencatatan yang digunakan (eTB Kanamisin (Km) Moxifloxacin (Mfx)
manager dan pencatatan manual), kunjungan rumah Moxifloxacin (Mfx) Clofazimin (Cfz)
dilakukan oleh petugas fasyankes wilayah untuk Etionamid (Eto)/Protionamin (Pto) Etambutol (E)
Isoniazid dosis tinggi (HDT) Pirazinamid (Z)
memastikan alamat yang jelas dan kesiapan Clofazimin (Cfz)
keluarga untuk mendukung pengobatan melalui Etambutol (E)
kerjasana jejaring eksternal, pemeriksaan baseline Pirazinamid (Z)
penunjang seperti :pemeriksaan darah lengkap,
pemeriksaan kimia darah: faal ginjal (ureum,
Tabel 2. Dosis OAT paduan jangka pendek
kreatinin), faal hati (SGOT, SGPT) serum elektrolit
Nama Dosis berdasarkan kelompok berat badan
(natrium, kalium, klorida), asam urat, gula darah Obat <33 kg 33-50 kg >50-70 >70 kg
kg
(puasa dan 2 jam puasa), pemeriksaan tiroid Kanamisin O,5 g 0,75 g 0,75 g 1g
Moxifloxacin 400 mg 600 mg 800 mg 800 mg
stimulating hormone, tes kehamilan untuk wanita Clofazimin 50 mg 100 mg 100 mg 100 mg
Etambutol 600 mg 800 mg 1000 mg 1200 mg
usia subur, fototorak, tes pendengaran (audiometri), Pirazinamid 750 mg 1500 mg 2000 mg 2000 mg
Isoniazid 300 mg 600 mg 600 mg 900 mg
pemeriksaan EKG dan tes HIV. 16 Pemeriksaan ini
DT
dilakukan karena OAT MDR mempunyai efek Etionamid 500 mg 500 mg 750 mg 1000 mg
Protionamid 500 mg 500 mg 750 mg 1000 mg
samping ke telinga, mata, dan irama jantung.

J Respir Indo Vol. xx No. x Januari 20xx

8
 Nama penulis pertama: judul pendek dalama Bahasa Indonesia maksimal 140 karakter (termasuk spasi)

 Panduan OAT individual, ini Tabel 3. Follow up pasien MDR

diperuntukkan bagi pasien TB
XDR dan TB pre XDR serta untuk
pasien yang memerlukan OAT
jenis baru karena efek samping
berat atau alergi
Follow up pasien MDR yaitu dilakukan kultur
dan pmeriksaan BTA tiap bulan selama fase
intensif, dan tiap 2 bulan selama fase lanjutan,
pemeriksaan labor faal hepar, ginjal tiap bulan,
elektrolit tiap bulan pada fase intensif, rontgen torak
dilakukan pada bulan 1, ke 4, ke 6, dan ke 9. Pasien
ini gula darahnya harus dicek setiap bulan karena
pasien dengan DM untuk menentukan apakah gula
darah terkontrol atau tidak dan untuk follow up
pengobatan DMnya

Setelah 2 minggu pasien kembali untuk

kontrol ke Poli MDR untuk melakukan follow up dan
selanjutnya menunggu hasil kultur M.Tb dan uji
kepekaan obat. Dua bulan kemudian hasil kultur M.
Tb detected dan uji kepekaan obat sensitif terhadap
streptomicin, isoniazid, etambutol, kanamisin,
ofloxacin dan amikasin, serta resisten terhadap
rifampisin dan isoniazid. Berdasarkan hasil tersebut
terapi OAT MDR paduan jangka pendek pada
pasien dilanjutkan.

KESIMPULAN
1. DM mempercepat perkembangan infeksi
J Respir Indo Vol. xx No. x Januari 20xx
9
 Nama penulis pertama: judul pendek dalama Bahasa Indonesia maksimal 140 karakter (termasuk spasi)

serta peningkatan risiko kematian, TB al. Primary drug resistance among

relaps dan MDR TB. tuberculosis patients with diabetes mellitus:
2. DM adalah salah satu konkommitant faktor a retrospective study among 7223 cases in
risiko MDR TB primer. China. Infection and Drug Resisten. 2017.
3. Pada pasien dengan DM perlu dilakukan 7. Amare H, Gelaw A, Anagaw B, Gelaw B.
skrining TB dan sebaliknya pasien TB juga Smear positive pulmonary tuberculosis
perlu dilakukan skrining DM among diabetic patients at the Dessie
4. Skrining dilakukan bila ada gejala klinis TB referral hospital, Northeast Ethiopia. Infect
batuk lebih 2 minggu, skrining berupa Dis Poverty. 2013;2(1):2–9.
pemeriksaan sputum dan rontgen torak 8. Saeedi P, Salpea P, Karuranga S,
5. Resistensi primer pada pasien MDR TB Petersohn I, Malanda B, Colagiuri S, et al.
dapat terjadi jika pasien dengan resistensi OP-0256 – Global and regional diabetes
sekunder dan sudah mendapatkan OAT prevalence : estimates for 2019 and
menularkan kepada orang lain yang belum projections for 2030 and 2045. Int Diabetes
pernah mendapatkan OAT Fed. 2019;2045.
9. (WHO) W dHealth O. WHO treatment
DAFTAR PUSTAKA guidelines for drug- resistant tuberculosis
1. X(WHO) World Health Organization. Global 2016. 1st ed. Geneva: WHO; 2016.
Tuberrculosis Report 108. 1st ed. Geneva; 10. Soedarsono. Genesis of MDR TB : clinically
2019. 27–72 p. and program aspect. Majalah Kedokteran
2. Ali S, Rose Alinda A, Syed Norris H, Marlia Respirasi. Vol. 1.2010. 12-18.
P, Siti Hamisah T, Cotet GB, et al. World 11. Program Pengendalian TB Nasional
Health Statistic 2019 [Internet]. Vol. 2, Indonesia. Draf Pedoman Diagnosa dan
WHO. 2018. 5–7 p. pengobatan programatik TB-MDR(MDR)
3. Song WM, Shao Y, Liu JY, Tao NN, Liu Y, dan TBXDR( XDR) dalam konteks proyek uji
Zhang QY, et al. Primary drug resistance pendahuluan Green Light Committee, Juni
among tuberculosis patients with diabetes 2008. 7 Powell DA, (2002). Tuberculous
mellitus: A retrospective study among 7223 Lymphadenitis In: Tuberculosis and
cases in China. Infect Drug Resist. nontuberculosis mycobacterial infection 4nd
2019;12:2397–407. edition. Eds: Schlossberg,WB Saunders
4. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Company, Philadelpia. Pp: 186-93.
Tuberculosis: pedoman diagnosis dan 12. Soedarsono. Multi-Drug Resistance (MDR) -
penatalaksanaan di Indonesia. PDPI. 2011. TB. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru,
1-64. Surabaya, 2010, 27-36. 4 Soedarsono.
5. Segura-Cerda CA, López-Romero W, Genesis of MDR TB : clinically and program
Flores-Valdez MA. Changes in Host aspect. Majalah Kedokteran Respirasi. Vol.
Response to Mycobacterium tuberculosis 1.2010. 12-18.
Infection Associated With Type 2 Diabetes: 13. Baghaei P, Tabarsi P, Moniri A, Marjani M,
Beyond Hyperglycemia. Front Cell Infect Velayati AA. Impact of diabetes mellitus on
Microbiol. 2019;9(October):1–10. tuberculosis drug resistance in new cases of
6. Wan-mei Song,Yang Shao, Jinyue Liu,
Ning-ning Tao, Yao Liu, Qianyun Zhang, et
J Respir Indo Vol. xx No. x Januari 20xx
10
 Nama penulis pertama: judul pendek dalama Bahasa Indonesia maksimal 140 karakter (termasuk spasi)

tuberculosis. Int J Mycobacteriology

[Internet]. 2015;4:128.
14. Soelistijo SA. Pedoman Pengelolaan dan
Pencegahan Diabetes MEllitus Tipe 2
Dewasa di Indonesia tahun 2019. 1st ed.
Soelistijo SA, editor. Jakarta: PB PERKENI;
2019. 68–9 p.
15. Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia. Petunjuk Teknis Pengobatan
Pasien TB Resistan Obat dengan Paduan
Standar Jangka Pendek Di Fasyankes TB
Resistan Obat. 1st ed. Jakarata: Kementrian
Kesehatan RI; 2017. 2–30 p.
16. Indonesia K kesehatan republik. Petunjuk
teknis pengobatan pasien TB resisten Obat
dengan paduan standar jangka pendek di
fasyankes TB resisten obat. 1st ed. Jakarta:
Kemenkes; 2016. 1–40 p.
17.

J Respir Indo Vol. xx No. x Januari 20xx

11