PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

(R S U D)
Jalan Jenderal Sudirman, Jambak, Pasaman Barat Telepon: (0753) 65960

BERITA ACARA PEMBAYARAN

PENGADAAN BARANG/JASA

URUSAN PEMERINTAH :
ORGANISASI : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
PROGRAM : PROGRAM PENGADAAN, PENINGKATAN
SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT/
RUMAH SAKIT JIWA/ RUMAH SAKIT PARU-
PARU/ RUMAH SAKIT MATA
KEGIATAN : PENGADAAN PERLENGKAPAN RUMAH
TANGGA RUMAH SAKIT (DAPUR, RUANG
PASIEN, LONDRY, RUANG TUNGGU DAN
LAIN-LAIN
PEKERJAAN : BELANJA MODAL PENGADAAN RAK
RAK OBAT PASIEN RAWAT INAP 20 LACI
KODE REKENING : 1.02.1.02.02.26.22.5.2.3.11.09
LOKASI : JAMBAK, PASAMAN BARAT
NOMOR KONTRAK :
TANGGAL KONTRAK :
NILAI KONTRAK : Rp. 19.800.000,-
 PERUSAHAAAN
ALAMAT PERUSAHAAN
Jalan Jenderal Sudirman, Jambak, Pasaman Barat Telepon: (0753) 65960

Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth:
Pengguna Anggaran RSUD
Pasaman Barat
Di
Jambak

Dengan Hormat
Sehubungan dengan pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa ................... yang kami
laksanakan berdasarkan Surat Pesanan Nomor: ........... tanggal ............... maka
dengan ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa pekerjaan tersebut telah kami
selesaikan 100%.

Sesuai dengan syarat-syarat khusus / pasal-pasal surat perjanjian kerja (SPK) dan
syarat-syarat umum pasal ............... surat perjanjian kerja (SPK) dengan ini kami
mengajukan Permohonan Pembayaran Pekerjaan sebesar 100%.

Demikianlah permohonan ini kami ajukan, atas kerja sama yang baik kami
ucapkan terima kasih.

Jambak,

Hormat Kami

CV. .............

........................

Direktur
IV. Rekap Pembayaran Kontrak

Rincian Pembayaran
No Uraian Jumlah
Porsi DAK Porsi DAU
1. Nilai Kontrak
Nilai Pembayaran sampai
2.
dengan BAP lalu
3. Pembayaran BAP ini
Pembayaran sampai dengan
4.
BAP ini
5. Sisa dana kontrak

Demikianlah Berita Acara Pembayaran ini kami buat dalam rangkap 6 (enam) untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya dan pihak kedua sepakat atas jumlah pembayaran tersebut
diatas dibayarkan ke rekening CV. ........... dengan nomor rekening ....................... pada
Bank ..............

Simpang Ampek,

Pihak Kedua Pihak Pertama

CV. Pengguna Anggaran

............................... Drg. Bry Esveri Kananda, MPPM

Direktur NIP.

Mengetahui :

Direktur RSUD Pasaman Barat