PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN SIDOARJO
Jalan Pahlawan NO. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217
Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
Email : perIzinan_sidoarjokab@yahoo.co.id
http : //www.dpmptsp.sidoarjokab.go.id

PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN

IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Nama Perusahaan : PT. GOLDEN FOOTWEAR INDOTAMA

2. Alamat Perusahaan : JL. RAYA KETAJEN NO. 8, KELURAHAN
KETAJEN, KECAMATAN GEDANGAN,
KABUPATEN SIDOARJO
3. Nama Pemilik : WELLY KARLAN
4. Alamat Pemilik : PERMATA JUANDA D.24, KECAMATAN
SEDATI, KABUPATEN SIDOARJO
5. Jenis Usaha : INDUSTRI ALAS KAKI
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP
KABUPATEN SIDOARJO

Nama Pemohon : ...........................

Alamat : ...........................

Nomor Agenda : ...................................... Nama Perusahaan : ...........................

Tanggal : ...................................... Alamat : ...........................

PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

I. DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN

NO. JENIS LAMPIRAN KETERANGAN

1. Surat Permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Pembuangan Air Limbah kepada
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Sidoarjo bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Fotokopi Izin Pembuangan Air Limbah yang belum berlaku efektif dari OSS;
4 Fotokopi Rekomendasi UKL-UPL/SKKLH atau yang disetarakan;
5. Fotokopi IMB;
6. Untuk perpanjangan melampirkan IPAL asli yang sebelumnya
7. Pakta Integritas tentang kebenaran dan keabsahan dokumen yang disampaikan
ditandatangi oleh pimpinan/pemililk perusahaan diatas materai Rp 6.000,-;
8. Bukti / keterangan lainnya ( bila di perlukan);
9. Semua persyaratan rangkap 2 (dua).
10.

II. RIWAYAT DOKUMEN

No Diterima Oleh Tanggal Paraf Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.