Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar ,
maka siap untuk mempertanggung jawabkan sesuai dengan peraturan yang ada di STIKES Al-
Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Yang menyatakan,