KESEHATAN DAERAH MILITER III / SILIWANGI

RUMKIT TK.II 03. 05. 01 DUSTIRA

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

IDENTITAS
Nama : No RM :
Tgl lahir : L/P Tanggal Masuk :
Agama : No Tlp pasien :
Suku Bangsa : Alamat :
Pendidikan :
Pangkat : Diagnosa keperawatan :
NRP / NIP : Perawat Pemeriksa :
Kesatuan : Waktu (awal assmen :
PENGKAJIAN FISIK DAN ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………….
Kesadaran : ……………………………….
Tanda-tanda Vital : TD : …………….. mmHG, Nadi : …… x / mnt, S : ……. °C, R : ……… x / mnt, regular / ireguler *
: BB : …………. Kg, TB : ………….. cm, LD : …………. Cm, LK : ………..cm
PERSYARAFAN
Tremor Kejang Paralise Hemiparise / Hemiplegia : …………………..
PERNAPASAN
Tidak ada keluhan Sesak nafas Sekret : ……………….
PENCERNAAN
Tidak ada keluhan Mual / muntah Konstipasi Diare : ………………..
ENDROKIN
Keringat banyak Pembesaran kelemjar tiroid Nafas bau keton Diare : ………………..
CARDIOVASKULER
Tidak ada keluhan Chest pain Oedema : ……………….
ABDOMEN
Membesar Nyeri tekan Distensi Luka : ……………….
REPRODUKSI
Haid : Teratur / tidak * KB : Ya …….. / tidak Keputihan : Ya ……. / Tidak HPHT,……… : ……………….
KULIT
Tidak ada kelainan Warna …………… Lecet ………….. Luka Turgor : ……………….
URINARIA
Tidak ada keluhan Warna …………… Produksi ………… : ……………….
KEADAAN EMOSIONAL
Kooperatif Ingin tahu Butuh pertolongan Bingung : ……………….
MATA
Normal Kuning Pucat : ……………….
OTOT, SENDI, & TULANG
Tidak ada keluhan Nyeri Gerakan terbatas : ……………….
GIGI
Tidak ada keluhan ………………….. ………………….
TELINGA
Tidak ada keluhan ………………….. ………………….
HIDUNG/MUKA
Tidak ada keluhan ………………….. ………………….
TENGGOROKAN
Tidak ada keluhan ………………….. ………………….
Skrining gizi
No DESKRIPSI JAWABAN
1. Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan lebih dari 5 % pada bulan terakhir Tidak
2. Asupan makanan makin menurun pada 5 (lima) hari terakhir Tidak
3. Menderita sakit berat ( ada gangguan metabolism nutrisi / butuh terapi intensif) Tidak
Bila dalam satu deskripsiada jawaban “ya” rujuk ke ahli gizi untuk terapi nutrisi lebih lanjut( intensif)
Resiko cidera / jatuh
 tidak  ya, bila ya isi form monitoring pencegah jatuh  jika ya, gelang resiko jatuh warna kuning terpasang
Skala nyeri

 Nyeri kronis Lokasi …………………….. Intensitas, istirahat …………………………..…./10

Aktivitas …………………………………….…../10
 Nyeri akut Lokasi …………………….. Intensitas, istirahat …………………………..…./10
Aktivitas …………………………………….……/10
KEBUTUHAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN ( Orang tua : Ayah / Ibu / Keluarga / Lainnya, …………………….. )
Edukasi diberikan kepada : Orang tua Keluarga ( hubungan dengan pasien : ……………………………. )
Bicara : Normal Serangan awal gangguan bicra, kapan …………………………………….
Bicara Sehari-hari : Indonesia aktif / pasif Inggris aktif / pasif Daerah, jelaskan ………….. Lainnya …………………..
Perlu penterjemah : Ya Tidak
Bahasa isyarat : Ya Tidak
Hambatan edukasi : Bahasa Pendengaran Hilang memori Motivasi buruk Masalah penglihatan Cemas
Emosi Kesulitan bicara Tidak ada partisipasi dari keluarga Secara fisiologis tidak mampu belajar
Tidak ditemukan hambatan belajar
Cara edukasi yang disukai : Menulis Audio visual / gambar Diskusi Membaca Mendengar Demonstrasi
RM – 001 c / RJ / RSD
 Lainya…………………….
Kebutuhan edukasi : Proses penyakit Pengobatan / Tindakan Nutrisi Lainnya ………………………
ALERGI : Ya, ……………………………………….. Tidak Riwayat penyakit yang lalu:
.................................................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG .................................................................................................................
Lab : ………………………………………………………………………….. ................................................................................................................
USG Radiologi ………………………………………… RIWAYAT IMUNISASI :
Usia ……………….
Jenis Imunisasi ……………………………….
Masalah keperawatan Jam Intervensi /Implementasi
1. Aktual */ Potensial* 7. Aktual */ Potensial* Melakukan pengkajian tentang :
Bersihkan jalan napas tidak efektif Gangguan eliminasi  Tanda tanda vital pasien
Berhubungan dengan : TD : mmHg.N: x/mnt, S: oC, R: x/mnt
2. Aktual */ Potensial*  Konstipasi/ malabsorbsi  Fungsi system tubuh pasien (pencernaan,
Pola napas tidak efektif  Frekuensi BAB yg sering perkemihan, persyaratan, pernafasan, sensori,
Berhubungan dengan  Proses inflamasi reproduksi, otot sendi dan tulang *)
 Ketidakmampuan mengeluarkan secret  …………………………………..  Keadaan emosional pasien
 Sekresi yang mengental 8. Aktual */ Potensial*  Support system yang dimiliki pasien
 Bronchospasme Gangguan rasa nyaman : Nyeri  Pengetahuan pasien ttg perawatan dirumah
 Menurunnya ekspansi paru /pusing /gatal  Pengetahuan pasien ttg penyakitnya
 kelemahan otot –otot pernapasan Berhubungan dengan :  Tingkat nyeri pasien/ kecemasan skala nyeri
 Penurunan mekanisme batuk  Prosedur infasip …….tingkat cemas …….
 Ketidaktahuan klien tentang perawatan di  Inkontinuitas jaringan  Status nutrisi pasien
rumah  Peningkatan asam lambung  Observasi tanda2 infeksi disekitar luka
 Peningkatan produksi secret  Proses inflamasi  ………………………………………………………
 …………………………………………………………...  Peningkatan peristatik usus Mengajarkan pasien tentang :
 ………………………………………….  Batuk efektif
3. Aktual */ Potensial*  ………………………………………….  Tekhnik panas dalam
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi 9. Aktual */ Potensial*  Teknik relaksasi dan distraksi
kurang dari kebutuhan tubuh Infeksi  Kompres hangat
Berhubungan dengan Berhubungan dengan :  Toilet training
 Anoreksia  Kurangnya pengetahuan klien  Perawatan luka rumah
 Muntah /keluarga ttg perawatan luka  …………………………………………………………
 Disfagia  Poer de entry mikroorganisme Motivasi pasien dirumah :
 Rasa tidak nyaman setelah makan  ……………………………………………...  Makan dan minum dalam keadaan hangat
 …………………………………………………………… 10. Aktual */ Potensial*  Makan dalam porsi sedikit tapi sering
Ketidaseimbangan vol cairan  Menggunakan pakaian tipis dan menyerap
4. Aktual */ Potensial* Sehubungan dengan: keringat
Anxietas  Pendarahan  Banyak minum ± 2 ltr / hari
Berhubungan dengan :  Dieresis  Control kembali
 Perubahan status kesehatan  …………………………………………  …………………………………………………………
 Ketidaktahuan klien / keluarga tentang cara 11. Menjelaskan kepada pasien tentang :
perawatan dirumah ………………………………………….  Cara perawatan dirumah
 Ancaman pada kesehatan tubuh ………………………………………………………  Cara pemakaian obat
 ……………………………………………………… ……………………………  Kondisi kesehatan klien serta hal – hal yang
Sehubungan dengan : harus dilakukan
5. Aktual */ Potensial*  …………………………………………  Prosedur tidakan
Kurangnya pengetahuan  …………………………………………  Penanganan bila terjadi serangan di rumah
Berhubungan dengan :  Aktivitas yang sesuai dengan kondisi
 Kurangnya informasi ttg penatalaksanaan  Program pengobatan yang akan dijalani
 perawatan diri/ proses penyakit  Makanan yang harus dihindari
 ………………………………………………………  Mempertahankan polusi lingkungan minimum
6. Aktual */ Potensial* Kolaborasi dengan dokter untuk :
Peningkatan suhu tubuh  Pemberian terapi
Berhubungan dengan :  Tindakan WTH
 Inlamasi  Tindakan diagnostic
 ………………………………………………………  Pemeriksaan penunjang
 Rawat inap
 Rujuk atau konsul ke ……………………………………..

HASIL PENANGANAN :  Pulang  Dirawat  Menolak rawat  ODS  Dirujuk

Mengetahui
Pasien / keluarga Diasesmen Oleh

(…………………………….) (........……………………………)
SERAH TERIMA Waktu (Selesai asesmen ) :
TTV : Tensi ……………….mmHg Nadi :………..x /mnt suhu : ………… oC Respirasi :…………………………x/mnt turtgor:……………………………………..
Infuse terpasang : ……………………………..gtt / mnt kolf ke :………………………
Therapy : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................
………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................
………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................
Yang menyerahkan Yang menerima

(………………………………………………….) (……………………………………………….)
Kelengkapan :
1. Status :  lengkap  tidak lengkap
2. RO foto :  ya ………………….  tidak
3. Hasil baca rontgen :  ada  tidak
4. Laboratorium :  ya…………………..  tidak
5. Lain – lain : …..…………………………………………………