KESEHATAN DAERAH MILITER III SILIWANGI

RUMKIT TK II 03.05.01 DUSTIRA No. RM :

No. Register :
Jam :

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN INTENSIF CARE / INTERMEDIATE

Nama : ………………………….. Pendidikan : ………..............................................……………
Usia : ………………………….. Pekerjaan : ….............................................…………………
Jenis kelamin : ………………………….. Alamat : ……………….............................................……
Suku bangsa : ………………………….. : …………..............................................…………
Tanggal : …………………………..
Alasan kunjungan: ……………………………………………………………………...............................................................…………...
Keluhan utama : ……………………………………………………………………................................................................……………

RIWAYAT ( ) Hipertensi ( ) Stroke ( ) Jantung ( ) Paru ( ) Hipotensi

PENYAKIT ( ) DM ( ) Lain-lain ( ) Tidak ada

REAKSI ALERGI ( ) Ya ( ) Tidak

Keterangan : ………………………………………………………………………........
INTAKE NUTRISI ( ) Sendiri ( ) Dibantu ( ) NGT
( ) Pola makan ( ) Pola minum
FAKTOR RESIKO ( ) Merokok ( ) Obat terlarang ( ) Keturunan ( ) Obesitas
( ) Minuman keras ( ) Makanan berlemak ( ) Lingkungan ( ) Pola hidup
GENITO URINARI ( ) Normal ( ) Anuri ( ) Hematuri ( ) Inkotinensia ( ) Kateter ( ) Disuria
Keterangan : ……………………………………………………………………………..
GASTRO ( ) Bising usus ( ) Frekwensi …….. x / mnt ( ) Mual
INTESTINAL Keterangan : ……………………………………………………………………………..

RESPIRATOR ( ) Reguler ( ) Iregular ( ) Dyspnea ( ) Apnoe ( ) Batuk ( ) Sputum

( ) Pola nafas ( ) RR …. x / mnt ( ) Suara nafas ( ) Ronchi ( ) Wheezing
Keterangan : …………………………………………………………………………
KARDIOVASKULER a. Nadi ….. x / mnt ( ) Reguler ( ) Ireguler
b. TD ……. mmHg kanan / kiri ( ) Sama ( ) Tidak sama
c. Suara jantung ( ) Capillary refill …….. detik
Keterangan : ……………………………………………………………………………..
MUSKULOSKELET ( ) Bengkak sendi ( ) Kontraktur ( ) Nyeri ( ) Lemah ( ) Paralisis
AL ( ) Kekuatan otot ( ) Paraplegi ( ) Tremor ( ) Hemiplegi
Keterangan : ……………………………………………………………………………..
NEUROLOGI a. Kesadaran ( ) CM ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Sporoma ( ) DPO
b. Orientasi ( ) Orang ( ) Tempat ( ) Waktu ( ) Bingung
c. Pupil ( ) Bereaksi thd cahaya ( ) Refleks mengedip ( ) Equal
( ) Unequal ( ) Nystagmus ( ) Besar pupil …….Mm
d. Wajah ( ) Simetris ( ) Asimetris
e. Reflek ( ) Menelan ( ) Batuk
f. Positif ( ) Brachiradialis ( ) Quadrisep ( ) Biceps ( ) Abdomen
( ) Plantar ( ) Babainski ( ) patella ( ) kaku kuduk
( ) Tanda kemigs ( ) Gags
g. Postur abdomen ( ) Rigiditas dekortisasi ( ) Rigiditas deserbasi
( ) Flaccid quadriplegi ( ) opisthotonus
h. Glasglow coma scale (GCS) ( ) Membuka mata ( ) Motorik ( ) Verbal bicara
Niali total GCS : E : …………… M : ………………….. V : ………………..
Ketrangan : ………………………………………………………………………………
PSIKOSOSIAL DAN ( ) Faktor dukungan keluarga / kelompok uraian ( ) Faktor lingkungan
SPIRITUAL ( ) Faktor pekerjaan ( ) Faktor ekonomi ( ) Faktor lainya
DIAGNOSA : ( 1 ) Aktual ( 2 ) Risiko
KEPERAWATAN

Aktual Resiko Tgl Dx Tgl Dx

Ditemukan Teratasi

( ) Pola nafas tdk efektif b.d ( ) Menurunya ekspansi paru

( ) Kelemahan otot pernapasan
( ) Depresi pusat pernapasn
( ) Bersihan jln nafas tdk efektif b.d ( ) Peningkatan produksi sputum
( ) Masuknya benda asing / cairan
( ) Ggn pertukaran gas b.d ( ) Menurunnya aliran darah krn vasikontriksi
( ) Menurunya suplai O2
( ) Kerusakan alveoli
( ) Hipoventilasi
 ( ) Hyperventilasi

( ) Ggn perfusi jaringan serebral b.d ( ) penyempitan pembuluh darah

km vasokotriksi
( ) Ggn komunikasi verbal b.d ( ) Ggn sirkulasi serebral
( ) Ggn persepsi sensorik b.d ( ) Trauma neurologi ( ) Ggn transmisi
Integritas dan sensorik

( ) Cidera fisik b.d ( ) Kejang ( ) Kelemahan ( ) Vertigo

( ) Gerakan tidak teratur ( ) Kuping individu tidak efektif

( ) Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d ( ) Pengeluaran yang berlebihan
( ) Perdarahan ( ) Pemasukan cairan yang kurang
( ) Peningkatan permeabilitas dingding pembuluh darah
( ) Volume cairan lebih dari kebutuhan tubuh b.d
( ) Penurunan filtrasi ginjal ( ) Tidak efektifnya pompa jantung
( ) Penurunan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ( ) Pemasukan
yang kurang ( ) Iritasi saluran cerna b.d
( ) Masuknya zat erosive dalam saluran pencernaan
( ) Ggn eliminasi urine b.d ( ) Inkotinensa ( ) Retensi ( ) Konstipasi b.d
( ) Kelainan sel cerna ( ) Imobilisasi ( ) ggn rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan ( ) Trauma jar tulang ( ) Terjepitnya syaraf
kolumna vertebra ( ) Kurang suplai O2 pd serebral / TIK meningkat
( ) Terputusnya kontinitas jaringan ( ) Terjadinya pendarahan
( ) Luka bakar ( ) Proses persalinan ( ) ……………………………………

KEBUTUHAN EDUKASI a) Terdapat hambatan dalam pembelajaran :  tidak,  ya,

jika ya sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu)
Pendengaran / Penglihatan / Kognitif / Fisik / Budaya / Agama / Emosi / Bahasa /
lainnya, sebutkan ... ... ... ..................
b) Butuh penerjemah :  tidak,  ya, jika ya sebutkan ... ... ... ...............
c) Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 diagnosa dan manajemen penyakit
 obat-obatan
 diet & nutrisi
 tindakan keperawatan ... ... ...
 rehabilitasi
 manajemen nyeri
 lain-lain, .... .... .... ....

Discharge planning (dilengkapi dalam 48 jam pertama masuk ruang rawat)

Kebutuhan Pelayanan ya Tidak Keterangan

Perlu pelayanan home care
Perlu pemasangan implant
Penggunaan alat bantu
Telah dilakukan pemesanan alat
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke tim terapis
Dirujuk ke ahli gizi
Lain-lain

Jam
Tanggal
Tanda Tangan Perawat / Bidan

( …………………………………….. )
RM – 006 b 4 / RI / RSD