BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita

Nama : Tn. E

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 64 tahun

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Pendidikan : SMA

Alamat : Kel. Petuk Ketimpun, Palangkaraya

MRS : 02-07-2019

B. Anamnesis

Keluhan Utama : BAB Cair

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan BAB Cair sejak 3 tahun terakhir. BAB cair

bisa sampai 10-15x/hari. Awalnya BAB bisa mencapai >15x/hari. feces berlendir,

terdapat darah, ampas (+). 1 minggu terakhir BAB 3x/hari. Terkadang lendir

masih ada, darah sudah tidak ada, warna kecoklatan. Pasien mengaku pasien

menderita keluhan ini setiap hari. Pasien sudah mencoba meminum lodhia setiap

hari 3x2 tab namun keluhan tidak berkurang. Pasien mengaku ada penurunan

berat badan ±10 kg dalam 5 bulan terakhir.

18
 Pasien juga mengluhkan nyeri perut sejak 3 tahun yang lalu. Nyeri

dirasakan seperti perutnya dililit dan memberat 2 minggu terakhir. Keluhan ini

dirasakan disemua region perut dan nyerinya hilang timbul. Tidak ada mual

ataupun muntah. Nafsu makan pasien baik saja namun setelah sakit pasien

membatasi makannya. Setiap hari pasien makan 3 kali sehari. Pasien membatasi

minum karena mempunyai penyakit jantung, sehari hanya 3 gelas.

Pasien baru keluar dari rumah sakit di palangkaraya 2 minggu yang lalu

dengan keluhan sesak. Kemudian dilakukan penarikancairan paru ± 5 liter. Pasien

memiliki riwayat hipertensi sejak 7 tahun yang lalu dan stroke ringan 7 tahun

yang lalu. Pasien rutin kontrol jantung di rumah sakit. Riwayat diabetes mellitus

disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Diabetes Melitus (-) Hipertensi (-)

Riwayat Pribadi :

- Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.

- Riwayat imunisasi : Pasien lupa informasinya

- Olahraga : Jarang melakukan olah raga secara khusus

- Kebiasaan makan :Teratur. 3 kali sehari.

- Merokok : Tidak pernah merokok

- Minum alkohol : Tidak pernah meminum alkohol

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

19
Kesadaran : Kompos mentis

GCS : 4-5-6

Tanda Vital

Tekanan darah : 140/60 mmHg

Nadi : 81 x/menit, kuat angkat, teratur

Respirasi : 22 x/menit

Suhu : 36,70C

Saturasi Oksigen : 98% on room air

BB : 45 kg

TB : 155 cm

IMT : 18.75 kg/cm2

 Kulit

Inspeksi : purpura (-), petekie (-), anemis (-), ikterik (-)

Palpasi : nodul (-), sklerosis (-)

 Kepala dan Leher

Inspeksi : normosefali

Palpasi : pembesaran KGB (-/-), peningkatan JVP (-) 5+2 mmH2O

Auskultasi : bruit (-)

 Mata

Inspeksi : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

 Telinga

Inspeksi : serumen minimal, sekret (-/-)

Palpasi : nyeri mastoid (-/-)

 Hidung

20
Inspeksi : epistaksis (-/-)

Palpasi : nyeri (-/-)

 Mulut

Inspeksi : perdarahan gusi (-), pucat (-), sianosis (-), stomatitis (-),

leukoplakia (-) gigi palsu bagian atas.

 Toraks

Inspeksi : simetris (+/+)

Palpasi : fremitus fokal simetris

Perkusi : Hipersonor paru sinistra

Auskultasi :

Suara Napas Ronki Wheezing

Vs ↓ -- --
Vs ↓ -- --
Vs ↓ -- --

 Jantung

Inspeksi : iktus tidak tampak

Palpasi : iktus teraba pada ICS V midclavicula sinistra

Perkusi : batas kanan: ICS IV linea sternalis dektra

batas kiri: ICS V linea midklavikula sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi : bentuk permukaan abdomen rata normal, sikatrik (-), striae (-),

hernia (-)

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Perkusi :

21
 Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

Shifting dullness (-) undulasi (-)

Palpasi : Turgor cepat kembali, nyeri tekan

- + -

- - -

- - -
Hepar dan lien tidak teraba

Rectal Toucher : Tampak hemoroid eksterna (+), teraba massa diarah jam 8
nyeri (+) kenyal darah (-) feses (+) warna kuning

Punggung

Inspeksi : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

Palpasi : nyeri (-) nyeri ketok ginjal (-)

Ekstremitas

Look : deformitas (-), simetris (+) , telapak tangan anemis (-/-)

Feel : krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/-),

Akral hangat + + Edema - -

+ + - -

Move : Tonus kuat (+/+)

D. Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium darah tanggal 2 April 2019 (RSUD Ulin Banjarmasin)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

22
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8.9 12,50-16,70 g/dl
Leukosit 6.9 4,65-10,3 ribu/ul
Eritrosit 4.46 4,1-6,0 juta/ul
Hematokrit 27.7 42.0-52.0 vol%
Trombosit 807 150-356 ribu/ul
RDW-CV 18.5 12,1-14,0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 62.1 75,0-96,0 Fl
MCH 20.0 28,0-32,0 Pg
MCHC 32.1 33,0-37,0 %
HITUNG JENIS
Basofil % 0.6 0.0-1.0 %
Eosinofil% 6.3 1,0-3,0 %
Gran% 64.4 50.0-81.0 %
Limfosit% 15.7 25,00-40,00 %
Monosit% 13.0 2.0-8.0 %
Basofil# 0.04 <1.00 ribu/ul
Eosinofil# 0.43 <3.00 ribu/ul
Gran# 4.43 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1.08 50,0-81,0 ribu/ul
Monosit# 0,89 0.30-1.00 ribu/ul
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 87 <200.00 mg/dl
HATI DAN PANKREAS
SGOT 32 5-34 U/L
SGPT 31 0-55 U/L
GINJAL
Ureum 31 0-50 mg/dl
Creatinin 1.48 0.72-1.25 mg/dl
ELETROLIT
Natrium 140 136-145 Meq/L
Kalium 4.4 3.5-5.1 Meq/L
Chlorida 109 98-107 Meq/L
IMUNOSEROLOGI
Anti HIV Rapid Non Reaktif Non Reaktif
HEPATITIS
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif

Hasil laboratorium darah tanggal 2 April 2019 (RSUD Ulin Banjarmasin)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

23
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8.9 12,50-16,70 g/dl
Leukosit 6.9 4,65-10,3 ribu/ul
Eritrosit 4.46 4,1-6,0 juta/ul
Hematokrit 27.7 42.0-52.0 vol%
Trombosit 807 150-356 ribu/ul
RDW-CV 18.5 12,1-14,0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 62.1 75,0-96,0 Fl
MCH 20.0 28,0-32,0 Pg
MCHC 32.1 33,0-37,0 %
HITUNG JENIS
Basofil % 0.6 0.0-1.0 %
Eosinofil% 6.3 1,0-3,0 %
Gran% 64.4 20.0-40.0 %
Limfosit% 15.7 25,00-40,00 %
Monosit% 13.0 2.0-8.0 %
Basofil# 0.04 <1.00 ribu/ul
Eosinofil# 0.43 <3.00 ribu/ul
Gran# 4.43 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1.08 50,0-81,0 ribu/ul
Monosit# 0,89 0.30-1.00 ribu/ul
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 87 <200.00 mg/dl
HATI DAN PANKREAS
SGOT 32 5-34 U/L
SGPT 31 0-55 U/L
GINJAL
Ureum 31 0-50 mg/dl
Creatinin 1.48 0.72-1.25 mg/dl
ELETROLIT
Natrium 140 136-145 Meq/L
Kalium 4.4 3.5-5.1 Meq/L
Chlorida 109 98-107 Meq/L
IMUNOSEROLOGI
Anti HIV Rapid Non Reaktif Non Reaktif
HEPATITIS
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif

Hasil laboratorium darah tanggal 3 April 2019 (RSUD Ulin Banjarmasin)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

24
ANALISA FECES
MAKROSKOPIS
BENZIDIN Negatif
Bakteri (Batang Gram +) Negatif
Bakteri (Batang Gram -) Positif
Bakteri (Coccus Gram +) Negatif
Bakteri (Coccus Gram -) Negatif
Warna Kuning
Konsistensi Padat
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif
MIKROSKOPIS
Amilum Negatif Negatif
Entamoebehyat Histolita Negatif
Entamoebehyat Coli Negatif
Sisa Pencernaan Negatif
Reduksi Negatif
Eritrosit Negatif
Lekosit Negatif
pH 6.0 -
Telor Cacing Negatif <1.00 ribu/ul

Hasil laboratorium darah tanggal 4 April 2019 (RSUD Ulin Banjarmasin)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,1 12,50-16,70 g/dl
Leukosit 7.5 4,65-10,3 ribu/ul
Eritrosit 4.88 4,1-6,0 juta/ul
Hematokrit 31.0 37-47 vol%
Trombosit 916 150-356 ribu/ul
RDW-CV 18.7 12,1-14,0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 63.5 75,0-96,0 Fl
MCH 18.6 28,0-32,0 Pg
MCHC 29.4 33,0-37,0 %
HITUNG JENIS
Basofil % 0.7 0.0-1.0 %
Eosinofil% 3.3 1,0-3,0 %
Gran% 70.1 20.0-40.0 %
Limfosit% 17.1 25,00-40,00 %
Monosit% 8.8 2.0-8.0 %
Basofil# 0.05 <1.00 ribu/ul

25
Eosinofil# 0.25 <3.00 ribu/ul
Gran# 5.24 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1.28 50,0-81,0 ribu/ul
Monosit# 0,66 0.30-1.00 ribu/ul
KIMIA
Besi (iron) 11 55-175 ul/dl
TIBC 175 134-415 ul/dl
Saturasi Transferin 6 15-50 %
HATI DAN PANKREAS
Albumin 2.8 3.2-4.6 g/dl
URINALISA
MIKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning -
Kejernihan Jernih Jernih -
Berat Jenis 1010 1005-1030 -
pH 6.0 0.50-6.5 -
Keton Negatif Negatif -
Protein-Albumin Negatif Negatif -
Glukosa Negatif Negatif -
Bilirubin Negatif Negatif -
Darah Samar Negatif Negatif -
Nitrit Negatif Negatif -
Urobilinogen Normal 0.1-1.0 -
Lekosit Negatif Negatif -
SEDIMEN URIN
Lekosit 0-2 0-2 -
Eritrosit 0-2 0-2 -
Epithel 1+ 1+ -
Kristal Negatif Negatif -
Silinder Negatif Negatif -
Bakteri Negatif Negatif -
Lain-lain Negatif Negatif -

Hasil laboratorium gambaran darah tepi tanggal 4 April 2019 (RSUD Ulin

Banjarmasin)

Pemeriksaan Hasil
GAMBARAN DARAH TEPI
Eritrosit Mikrositik hipokromik sel target (+), sel pensil (+)
Leukosit Kesan jumlah normal, tampak monositosis, Sel muda
Hitung Jenis 1/3/4/70/13/9
Trombosit Kesan jumlah meningkat, morfologi normal

26
Kesan Anemia defisiensi besi disertai anemia of chronic disease
Saran SI, TIBC, Feritin, dan CRP

FOTO THORAX PA: 8-7-2019

Cor tak membesar, kranialisasi (-)

Sinus dan diafragma kanan normal
Pulmo:
Hilus normal
Corakan bronkovascular bertambah
Tampak lesi opak pericardial kiri
Tampak lesi lusen avascular hemitoraks kiri
Skeletal normal
Soft tissue normal

Kesan:
- Pneumotoraks kiri
- Suspek located pleural effusion kiri
- Tak tampak cardiomegaly

27
COLON IN LOOP

Susp. Massa intra luminal rectum

E. Resume Medis

1. Anemnesis:

KU: BAB Cair

RPS:

BAB Cair (+) sejak 3 tahun terakhir. Frekuensi >15x/hari. Terus menerus. Feces

berlendir (+), darah (+), ampas (+). 1 minggu terakhir BAB 3x/hari. Lendir (+),

darah (-), warna kecoklatan. Meminum lodhia setiap hari 3x2 tab keluhan tidak

berkurang. Penurunan BB (+) ±10 kg dalam 5 bulan. Nyeri perut (+) sejak 3

28
tahun yang lalu seperti dililit, memberat 2 minggu terakhir. Disemua region perut

hilang timbul (+). Penyakit jantung (+).

RPD:

Penyakit Jantung (+)

Di rawat RS Palangkaraya karena sesak

2. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis
GCS : 4-5-6
Tanda Vital
Tekanan darah : 140/60 mmHg

Nadi : 81 x/menit, kuat angkat, teratur

Respirasi : 22 x/menit

Suhu : 36,70C

Saturasi Oksigen : 98%

BB : 45 kg

TB : 155 cm

IMT : 18,75 kg/cm2

Mata : Konjungtiva anemis (+/+)

Thorax : Suara napas pulmo sinistra menurun, hipersonor pulmo

sinistra

Abdomen : Nyeri epigastrium (+) Bising usus meningkat (+)

3. Pemeriksaan Penunjang

Hb: 8.9 g/dl

Leukosit : 6.9 rb/ul

29
 Trombosit : 807.000
MCV : 62.1
MCH : 20.0
Na : 140
K : 4.4
Cl : 109
HBsAg : Non reaktif
Anti HCV : Non reaktif
Neutrofil : 64.4 %
Limfosit : 15.7 %
GDS : 87
SGOT :32
SGPT : 31
Ur : 31
Cr : 1.48

F. Daftar masalah

Berdasarkan data-data di atas, didapatkan daftar masalah:

1) Chronic diarrhea + decrease of BW

1.1 Malignancy

1.1.1 Ca Colorectal

1.1.2 Metastase ke GIT

1.2 Infection

1.2.1 Chron’s Disease

1.2.2 IBD

1.3 Imunocompromised

2) Pneumothorax sinistra iatrogenic post fungsi cairan efusi pleura

3) Anemia mikrositik hipochromic

30
 3.1 anemia defisiensi besi

3.2 anemia chronic disease

4) HT on treatment

5) trombositosis

Rencana awal :

- Periksa feses lengkap

- Colon in loop
- Konsul paru untuk tatalaksana pneumothorax
- MDT, retikulosit, SI, TIBC, Feritin, UL Albumin

Planning :

1) Diet TKTP

2) IVFD NaCl 0.9% 6 tpm

IV :

3) Ranitidin 2x50 mg

PO :

4) Amlodipin 1x10 mg

5) Candesartan 1x16 mg

6) Sucralfat 3xIII cth

31
Follow up

Follow Up 3 Juli 2019 4 Juli 2019

o Nyeri perut (+) rasa o BAB Cair sedikit
tertusuk o Makan 1 piring habis
o Muntah (-) o Nyeri perut (+) terutama
Subjective
o BAB Cair (+) Lendir (-) sebelah kiri
Darah (-) Makan (+)

o TD = 170/70 mmHg o TD = 140/70 mmHg

o N = 92 x/menit
o RR = 20 x/menit
o T = 36,30C
o SpO2 = 96%
Px fisik:
o Mata: Konjungtiva anemis
Objective (-/-)
o Pulmo : suara napas pulmo
sinistra menurun Wh(-/-),
Rh(-/-)
o Cor: S1>S2
o Abdomen: nyeri tekan
epigastrium (+)
o Ektremitas: Edema (-)
Asessment 1. Chronic diarrhea +
decrease of BW
1.1 Malignancy
1.1.1 Ca Colorectal
1.1.2 Metastase ke GIT
1.2 Infection
1.2.1Chron’s Disease
1.2.2 IBD
1.3 imunocompromised
2. Pneumothorax sinistra
iatrogenic post fungsi cairan
efusi pleura
3. Anemia mikrositik
hipokromik
3.1 anemia defisiensi besi
3.2 anemia chronic disease
3.3 chronic blood loss
4. HT stage II
5. trombositosis
5.1 reactive
6. efusi pleura masif sinistra
(post evaluasi) ec metastase
o N = 85 x/menit
o RR = 22 x/menit
o T = 36,50C
o SpO2: 96%
Px fisik:
o Mata: Konjungtiva anemis
(-/-)
o Pulmo : suara napas pulmo
sinistra menurun Wh(-/-),
Rh(-/-)
o Cor: S1>S2
o Abdomen: nyeri tekan (+)
epigastrium
o Ekstremitas: edema (-)
1. Chronic diarrhea + decrease
of BW
1.1 Malignancy
1.1.1 Ca Colorectal
1.1.2 Metastase ke GIT
1.2 Infection
1.2.1Chron’s Disease
1.2.2 IBD
1.3 imunocompromised
2. Pneumothorax sinistra
iatrogenic post fungsi cairan
efusi pleura
3. Anemia mikrositik
hipokromik
3.1 anemia defisiensi besi
3.2 anemia chronic disease
3.3 chronic blood loss
4. HT stage II on treatment
6. hemorhoid interna grade 2 +
hemorhoid eksterna
7. Malnutrisi berat

32
 proses
7. hemorhoid interna grade 2
+ hemorhoid eksterna
Periksa feces lengkap
Daftar colon in loop
Konsul paru pneumothorax
Diet TKTP 1700 kkal
Inf. NaCl 0.9% 6 tpm
Inj ranitidin 2x50 mg
Planning
Inj omeprazole 1x40 mg
P.O amlodipine 1x10mg
P.O candesartan 1x16mg
P.O Sucralfat 3xIII cth
33
Colon in loop 8/7
Periksa MDT, SI, TIBC,
Feritin, UL, albumin
Latihan tiup balon
Konsul dr. juhai, Sp.GK
Daftar CT scan thorax dengan
kontras
Diet TKTP 1700 kkal
Inf. NaCl 0.9% 6 tpm
Inj omeprazole 1x40 mg
P.O amlodipine 10 mg-0-0
P.O candesartan0-0-16mg
P.O Sucralfat 3xIII cth
Follow Up 5 Juli 2019
o BAB Cair sedikit
o Nyeri perut hilang timbul
o Nyeri dada kanan kiri
Subjective
o Makan (+) 1 porsi
o TD = 140/60 mmHg
o N = 83 x/menit
o RR = 18 x/menit
o T = 36.30C
o SpO2 = 98%
Px fisik:
o Mata: Konjungtiva anemis
Objective (-/-)
o Pulmo : suara napas pulmo
sinistra menurun Wh(-/-),
Rh(-/-)
o Cor: S1>S2
o Abdomen: nyeri tekan (+)
o Ektremitas:
o Edema (-)
Asessment 1. Chronic diarrhea +
decrease of BW
1.1 Malignancy
1.1.1 Ca Colorectal
1.1.2 Metastase ke GIT
1.2 Infection
1.2.1Chron’s Disease
1.2.2 IBD
1.3 imunocompromised
2. Pneumothorax sinistra
iatrogenic post fungsi cairan
efusi pleura
3. efusi pleura sinistra
(perbaikan)
3.1 metastase proses
3.2 TB paru
3.3 hipoalbuminemia
4. Anemia mikrositik
hipokromik
4.1 anemia defisiensi besi
4.2 anemia chronic disease
34
6 Juli 2019
o Nyeri perut hilang timbul
seperti ditusuk
o Makan (+) 1 porsi
o BAB Cair sedikit warna
kuning
o TD = 120/60 mmHg
o N = 92 x/menit
o RR = 20 x/menit
o T = 36.40C
o SpO2: 97%
Px fisik:
o Mata: Konjungtiva anemis
(-/-)
o Pulmo : Wh(-/-), Rh(-/-)
o Cor: S1>S2
o Abdomen: nyeri tekan (-)
illiaca sinistra +
hipochondriaca sinistra
o Ekstremitas:
o Edema (-)
1. Chronic diarrhea + decrease
of BW
1.1 Malignancy
1.1.1 Ca Colorectal
1.1.2 Metastase ke GIT
1.2 Infection
1.2.1Chron’s Disease
1.2.2 IBD
1.3 imunocompromised
2. Pneumothorax sinistra
iatrogenic post fungsi cairan
efusi pleura
3. efusi pleura sinistra
(perbaikan)
3.1 metastase proses
3.2 TB paru
3.3 hipoalbuminemia
4. Anemia mikrositik
hipokromik
4.1 anemia defisiensi besi
4.2 anemia chronic disease
 4.3 chronic blood loss
5. HT on treatment
6. hemorhoid interna grade 2
et hemorhoid eksterna
7. hipoalbuminemia
7.1 hiperkatabolic state
8. malnutrisi berat
Lacak hasil MDT
Colon in loop 8/7
Latihan tiup balon
Konsul dr. Juhai, Sp.GK
Daftar CT-Scan Thorax
dengan kontras
Ganti perban bekas WSD
Diet TKTP 1700 kkal
Inf. NaCl 0.9% 6 tpm
Planning
Inj omeprazole 1x40 mg
P.O amlodipine 10 mg-0-0
P.O candesartan0-0-16mg
P.O Sucralfat 3xIII cth
35
4.3 chronic blood loss
5. HT on treatment
6. hemorhoid interna grade 2 et
hemorhoid eksterna
7. mild malnutrisi
Lacak hasil MDT
Colon in loop 8/7
Latihan tiup balon
Daftar CT-Scan Thorax dengan
kontras 20/8
Diet TKTP 1700 kkal
Inf. NaCl 0.9% 6 tpm
Inj omeprazole 1x40 mg
P.O SF 3x200mg
P.O Lansoprazole 1x30mg
P.O Paracetamol 3x500mg
Terapi dr. Juhai, Sp.GK
Asam folat 1x400 mg
Vitamin A 1x6000 mg
Vitamin C 1x50 mg
Curcuma 3x2tab
Follow Up 7 Juli 2019
o BAB cair sejak jam 10
malam warna hitam
Subjective
o Nyeri perut (+) frekuensi
berkurang
o TD = 140/70 mmHg
o N = 78 x/menit
o RR = 20 x/menit
o T = 36.50C
o SpO2: 98%
Px fisik:
o Mata: Konjungtiva anemis
(-/-)
Objective
o Pulmo : Wh(-/-), Rh(-/-)
o Cor: S1>S2
o Abdomen: nyeri tekan (+)
epigastrium +
hipochondriaca sinistra +
illiaca sinistra
o Ekstremitas:
o Edema (-)
Asessment 1. Chronic diarrhea + decrease
of BW
1.1 Malignancy
1.1.1 Ca Colorectal
1.1.2 Metastase ke GIT
1.2 Infection
1.2.1Chron’s Disease
1.2.2 IBD
1.3 imunocompromised
2. Pneumothorax sinistra
iatrogenic post fungsi cairan
efusi pleura
3. efusi pleura sinistra
(perbaikan)
3.1 metastase proses
3.2 hipoalbuminemia
4. Anemia mikrositik
hipokromik
4.1 anemia defisiensi besi
4.2 anemia chronic disease
4.3 chronic blood loss
9 Juli 2019
o Nyeri perut (+)
o BAB (-)
o Makan habis 1 porsi
o TD = 130/70 mmHg
o N = 74 x/menit
o RR = 20 x/menit
o T = 36,60C
o SpO2 = 99%
Px fisik:
o Mata: Konjungtiva anemis
(-/-)
o Pulmo : Wh(-/-), Rh(-/-)
o Cor: S1>S2
o Abdomen: nyeri tekan (+)
epigastrium + illiaca sinistra
o Ekstremitas:
o Edema (-)
1. Chronic diarrhea + decrease
of BW
1.1 Malignancy
1.1.1 Ca Colorectal
1.1.2 Metastase ke GIT
1.2 Infection
1.2.1Chron’s Disease
1.2.2 IBD
1.3 imunocompromised
2. Pneumothorax sinistra
iatrogenic post fungsi cairan
efusi pleura
3. efusi pleura sinistra
(perbaikan)
3.1 metastase proses
3.2 hipoalbuminemia
4. Anemia mikrositik
hipokromik
4.1 anemia defisiensi besi
4.2 anemia chronic disease
4.3 chronic blood loss

36
 5. HT on treatment
6. hemorhoid interna grade 2
et hemorhoid eksterna
7. mild malnutrisi
Inf. NS 20 tpm
Inj ciprofloxacin 2x400mg
Inj clindamycin 3x300mg
Inj. Antrain 3x1
SC. Levemir 12 iu
Planning P.O CPG 1x75mg
P.O Aspilet 1x80 mg
Asam folat 1x400 mg
Vitamin A 1x6000 mg
Vitamin C 1x50 mg
Curcuma 3x2tab
37
5. HT on treatment
6. hemorhoid interna grade 2
et hemorhoid eksterna
7. mild malnutrisi
Inf. NS 20 tpm
Inj ciprofloxacin 2x400 mg
Inj clindamycin 3x300 mg
Inj. Antrain 3x1
SC. Levemirm 10 iu
P.O CPG 1x75mg
P.O Aspilet 1x80 mg
Vip alb 3x2 caps