Referat

Nursemaid’s Elbow

Oleh

Dhia Rona Nabilah, S.Ked

NIM. 1830912320073

Pembimbing

dr. Essy Dwi Damayanti, Sp.OT

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM-RSUD ULIN

BANJARMASIN

September, 2020
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ................................................................................... i

DAFTAR ISI ............................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................. 2

BAB III PENUTUP .................................................................................. 16

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 17

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

Nursemaid’s elbow (NE) merupakan cedera ekstremitas atas yang paling

umum terjadi pada anak di bawah usia 6 tahun. Nursemaid’s elbow juga dikenal

sebagai subluksasi kepala radial, annular ligament subluxation,dan pulled elbow.

Keadaan ini biasanya terjadi pada anak-anak antara usia 1 dan 4 tahun, dengan

puncak kejadian pada usia 2-3 tahun. dengan sedikit dominasi pada wanita.

Laporan menunjukkan bahwa lengan kiri terpengaruh lebih sering daripada kanan

pada pria dan wanita, dan terkait dengan riwayat tarikan lengan yang biasa, seperti

ketika seorang anak tiba-tiba diangkat dari lantai dengan tangan mereka atau

ditarik pergelangan tangan untuk mencegah jatuh. 1,2

Subluksasi kepala radial terjadi ketika traksi aksial diterapkan pada lengan

saat lengan bawah dipronasi, memungkinkan terjadinya kepala radius terselip di

bawah ligamen annular. Perlekatan distal dari ligamentum annular yang menutupi

kepala radial lebih lemah dan lebih tipis pada anak-anak dibandingkan dengan

orang dewasa, memungkinkannya untuk lebih mudah robek atau dipindahkan.2

Cedera ini biasanya dapat diobati dengan manuver reduksi yang dapat

dilakukan di unit gawat darurat atau ruang perawatan primer tanpa memerlukan

sedasi atau intervensi oleh ahli bedah ortopedi. Namun, kondisi ini kurang

mendapat perhatian pada pelatihan kesehatan dan literature, dan banyak klinisi

yang tidak bisa mengenalinya. Oleh karena itu penting untuk memperlajari

tentangnursemaid’selbow.3

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Siku

Sendi siku adalah sendi berengsel yang terdiri dari tulang, ligamen, otot,

saraf, dan pembuluh darah. Tulang pada siku adalah humerus (tulang lengan atas),

ulna (tulang lengan bawah yang lebih besar, di sisi yang berlawanan dari ibu jari),

dan radius (tulang lengan bawah yang lebih kecil di sisi yang sama dengan ibu

jari). Siku sendiri pada dasarnya adalah sendi engsel, artinya siku menekuk dan

meluruskan seperti engsel. Tetapi ada sambungan kedua di mana ujung radius

(caput radii) bertemu dengan humerus.1,4

Gambar 2.1 Anatomi normal siku4,5

Kenop di ujung humerus disebut capitellum. Capitellum cocok dengan

ujung radius yang berbentuk cangkir (kepala radial). Sambungan ini rumit karena

radius harus berputar sehingga Anda bisa memutar telapak tangan ke atas dan ke

bawah. Pada saat yang sama, ia harus mergeser ke ujung humerus saat siku

3
 3

menekuk dan meluruskan. Sendi ini bahkan lebih kompleks karena radius harus

bergeser ke ulna saat ia juga memutar pergelangan tangan.1,4,5

Gambar 2.2 Anatomi caput radii4

Pada siku, dua ligamen terpenting adalah ligamentum kolateral medial dan

ligamentum kolateral lateral. Kolateral medial berada di tepi dalam siku, dan

kolateral lateral berada di tepi luar. Bersama-sama kedua ligamen ini

menghubungkan humerus ke ulna dan menjaganya tetap di tempatnya saat

meluncur melalui alur di ujung humerus. Ligamen ini adalah sumber utama

stabilitas siku. Mereka bisa robek saat ada cedera atau dislokasi siku. Ligamen ini

umumnya tidak terluka dalam kondisi yang disebut sebagai nursemaid’s elbow

(NE).1,4,5

Ada juga ligamen penting yang disebut ligamentum annular yang

membungkus kepala radial dan menahannya erat-erat pada ulna. Annular berarti

berbentuk cincin. Ligamen annular membentuk cincin di sekitar kepala radial saat

ia menahannya di tempatnya. Ligamen ini bisa robek ketika seluruh siku atau

hanya kepala radial terkilir.4,5

 4

Ligamentum annular adalah pita jaringan fibrosa yang memberikan

dukungan ke kepala radial saat lengan bawah berada di posisi supinasi dan

pronasi. Biasanya, kepala radial bersubluksasi mengikuti tarikan kuat pada sendi

siku, mengakibatkan regangan ligamentum annular. Ligamen ini tidak terlalu kuat

pada anak-anak, dan inilah mengapa subluksasi lebih sering terjadi pada anak-

anak daripada pada orang dewasa. Setelah ligamentum annular diregangkan dan

(atau robek), ini memungkinkan kepala radius menjadi berpinda. Ligamentum

annular kemudian dapat menyelinap di antara jari-jari dan kapitelum, mencegah

pengurangan subluksasi secara spontan.1

Gambar 2.3 Annular ligament 4

B. Definisi Nursemaid’s Elbow

Nursemaid’s elbow biasa disebut juga sebagai pulled elbow, annular ligament

displacement (ALD), atau radial head subluxation (RHS). Nursemaid’s elbow

berarti siku telah terlepas dari tempat normalnya pada persendian. 1,4 Terjadi

subluksasi kepala radial melalui ligamentum annular, sehingga ligamentum

annular terperangkap dalam sendi radiocapitellar. Nursemaid’s elbow terjadi bila

ada pemisahan sebagian dari sendi radiocapitellar. Karena ligamen anak kecil

belum terbentuk sepenuhnya, bahkan kekuatan ringan pada sendi dapat

 5

menyebabkannya bergeser, atau terkilir sebagian. Ligamentum annular

mengelilingi radius dan bisa sangat longgar pada beberapa anak kecil, yang dapat

menyebabkan siku perawat berulang berkali-kali. 1

C. Epidemiologi

Nursemaid’s elbow merupakan cedera yang umum terjadi pada anak-anak.

Paling sering pada usia 1-4 tahun dengan puncak insidensi pada usia 2-3 tahun.

Keadaan ini lebih sering terjadi pasa pemermpuan (66%) dengan predominan
2,6
terjadi pada tangan kiri. Mekanisme cedera yang paling umum adalah

mekanisme tarikan (71%) yang berasal dari traksi aksial dan pronasi ketika orang

tua atau saudaranya mengangkat lengan anak, menarik lengan anak saat

menyeberang jalan, atau menarik lengan untuk menempatkan lengan melalui

lengan baju saat memakaian pakaian anak.6

Gambar 2.4 Mekanisme berdasarkan lateralisasi cedera 6

D. Etiologi
 6

Nursemaid;s elbow biasanya terjadi pada anak-anak berusia 1 hingga 4 tahun.

Ligamennya agak longgar sehingga ligamen di siku mudah tergelincir ke dalam

sendi dan terperangkap. NE dapat terjadi hanya dengan sedikit kekuatan seperti

pada kejadian sebagai berikut:1

 Menarik tangan anak ke atas dapat memberi tekanan pada siku. Jangan

pernah menggendong balita atau bayi dengan tangan atau pergelangan tangan,

tetapi angkat di bawah ketiak.

 Mengayunkan balita dengan memegang tangan atau pergelangan tangan dapat

memberi tekanan pada sendi siku dan harus dihindari.

 Menyentakkan lengan saat menarik balita atau dengan cepat meraih

tangannya dapat membuat ligamen tergelincir. Selalu bersikap lembut saat

menggandeng anak.

 Menghentikan jatuh dengan mengulurkan lengan untuk melindungi siku dapat

membuat siku terlipat, menyebabkan ligamen tergelincir.

 Berguling dengan cara yang canggung di boks bayi, tempat tidur, atau di

lantai dapat menyebabkan NE pada bayi dan anak-anak yang sangat muda.

Gambar 2.5 Orangtua bermain bersama anak dengan mengayun anak pada tangan 5
 7

E. Patologi

Etiologi dari nursemaid’s elbow adalah pergerakan kepala radius di bawah

ligamen annular. Perlekatan distal dari ligamentum annular yang menutupi kepala

radial lebih lemah pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa,

memungkinkannya untuk lebih mudah robek. Seiring bertambahnya usia anak-

anak, ligamen annular menguat. Pada anak-anak di atas usia 5 tahun, subluksasi

kepala radial dicegah dengan perlekatan yang lebih tebal dan kuat antara

ligamentum annular dan periosteum dari leher radial. Akibatnya, nursemaid’s

elbow lebih jarang terjadi.1

Nursemaid’s Elbow (NE) adalah trauma dengan tenaga rendah yang sering

terjadi akibat traksi aksial lengan bawah yang cepat, sering kali oleh orang dewasa

yang memegang tangan anak saat anak menarik diri. Penyebab cedera lainnya

termasuk jatuh, terbaring kembali, dan pelecehan. Bentuk oval dari radius

proksimal di penampang berkontribusi pada kondisi ini dengan menawarkan sudut

yang lebih tajam ke arah posterior dan lateral, dengan resistensi yang lebih kecil

terhadap selip ligamen ketika traksi aksial diterapkan ke lengan bawah yang

diperpanjang dan pronasi. Secara umum diyakini bahwa NE disebabkan karena

anak-anak yang memiliki kepala radial lebih kecil dari leher radial adalah tidak

benar.1
 8

Gambar 2.6 Tipikal cedera traksi aksial pada siku 7

F. Manifestasi Klinis

Anak dengan NE tidak akan mau menggunakan lengan yang cedera karena

terasa sakit saat digerakkan. Anak akan menjaga lengan dalam posisi lurus atau

dengan sedikit menekuk siku. Cedera tidak akan terlihat jelas karena siku perawat

tidak menyebabkan deformitas atau bengkak. Cedera lengan atau siku yang

menyebabkan nyeri hebat mungkin merupakan tanda patah tulang siku (patah

tulang) atau memar yang parah.1,8

G. Diagnosis

1. Anamnesis

Orang tua/wali sering memberikan riwayat "menarik tangan anak" atau

"anak menarik diri sambil berpegangan tangan" ketika anak tiba-tiba merasakan

sakit, mulai menangis dan berhenti menggunakan lengannya. Bisa juga karena

aktivitas memegang tangan dan memutar anak di udara sebagai bentuk permainan

juga sering menyebabkan cedera ini. Nursemaid’s elbow telah dilaporkan juga

terjadi pada bayi yang berputar untuk berubah posisi.1,5,8

 9

Anak akan sering memegang siku mereka dalam posisi fleksi dan pronasi,

enggan untuk menggunakannya dan mengalami nyeri dan nyeri tekan di lateral

siku.1,5,8

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dimulai dengan inspeksi lengan yang tidak terdampak, yang

dianggap sebagai indikator lengan normal pada anak. Lakukan teknik

pemeriksaan “look, feel, move” dimulai dengan klavikula dan turun ke lengan

hingga ke tangan, untuk menyingkirkan cedera lainnya. Praktisi harus mencari

adanya pembengkakan, deformitas, memar, kemerahan dan kerusakan pada kulit,

merasakan nyeri tekan tulang, memeriksa cacat neurovaskular dan, jika mungkin,

menggerakkan anggota tubuh melalui berbagai gerakan. 5,8

Nyeri mungkin tidak terlokalisasi dengan baik sehingga pemeriksaan

menyeluruh pada ekstremitas atas harus dilakukan. Mungkin ada titik nyeri di atas

aspek anteriolateral dari kepala radial, tetapi tidak adanya nyeri bukanlah hal yang

jarang ditemukan. Namun, anak-anak dengan siku tertarik sering kali keberatan

jika lengan mereka digerakkan. 5,8

3. Pemeriksaan Penunjang

Tanpa penjelasan yang jelas tentang peristiwa yang biasanya menyebabkan

subluksasi kepala radial, anak harus dievaluasi untuk menyingkirkan

kemungkinan patah tulang atau dislokasi. Evaluasi radiologi harus dilakukan jika

terdapat indikasi bahwa fraktur mungkin ada seperti adanya trauma langsung dan

dalam kasus di mana mekanisme cedera tidak jelas. Radiografi anterior-posterior

5,8
dan lateral siku harus dilakukan sebelum pengurangan cedera. Namun,
 10

radiografi tidak banyak membantu, dan membuat anak terpapar radiasi ionisasi.

Meskipun beberapa penelitian menunjukkan perbedaan kecil yang signifikan

antara NE dan siku normal, hasil radiografi umumnya dilaporkan seperti normal.

Peran sonografi belum jelas, tetapi mungkin menjadi teknik yang cepat dan tidak

berbahaya untuk mendiagnosis kasus yang tidak pasti.3

Diperkirakan kesulitan dalam interpretasi pemeriksaan radiografi pada

kelompok usia anak adalah karena siku anak yang belum matang secara skeletal

sebagian besar terdiri dari tulang rawan. Pusat osifikasi yang normal sering

disalahartikan sebagai patah tulang pada kelompok usia ini. Interpretasi radiografi

yang tepat, dikombinasikan dengan riwayat kejadian, presentasi klinis, dan

pemeriksaan / temuan, biasanya akan memastikan diagnosis.5

H. Diagnosis Banding

Diagnosis banding pada NE adalah sebagai berikut:5

 Fraktur suprakondilar, fraktur olekranon, fraktur leher radial, dan fraktur

kondilar lateral. Pada pemeriksaan fisik umumnya ditemukan adanya

deformitas, pembengkakan, nyeri hebat dan memar pada fraktur. Selain itu

fraktur biasa disebabkan oleh tekanan langsung terhadap tulang.

 Radial head dislocation

I. Tatalaksana

Pada kebanyakan kasus NE, dokter akan dengan gentle mengembalikan

tulang ke posisi normal. Istilah medis untuk prosedur ini adalah "reduksi".

Reduksi terbagi menjadi reduksi tertutup dan reduksi terbuka.1

 11

 Reduksi tertutup dari subluksasi ligamentum annular

Reduksi tertutup dari subluksasi ligamentum annular dilakukan pada

mayoritas kasus. Sebelum dilakukan harus dipastikan tidak ada fraktur

sebelumnya.

 Reduksi terbuka

Sangat jarang dilakukan. Dilakukan pada kasus kronik, subluksasi

simtomatik yang tidak berhasil direduksi.

Reduksi tertutup dilakukan dengan manipulasi, baik menggunakan teknik

pronasi atau supinasi. NE dapat secara efektif diterapi dengan relokasi cepat.

Manipulasi adalah prosedur sederhana tetapi menyakitkan ketika relokasi terjadi.

Nyeri ini singkat tetapi perlu diingat bahwa prosedur harus dijelaskan kepada

orang tua, dan harus diperingatkan bahwa anak mereka mungkin akan menangis.

Adapun langkah yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:1,5,8

 Untuk teknik pronasi mapun supinasi, anak harus duduk menyamping di

pangkuan salah satu orang tua atau pengasuhnya. Satu jempol ditempatkan di

kepala radial, sementara tangan yang bebas memegang tangan anak.

 Manuver

Manuver pronasi melibatkan pemberian tekanan dengan ibu jari menutupi

kepala radial, pronasi penuh pada lengan bawah dan kemudian fleksi siku.

Manuver supinasi melibatkan pemberian tekanan di atas kepala radial,

supinasi lengan bawah dan kemudian meregangkan siku.

 Dalam kedua manuver, akan terdengar bunyi 'klik' atau terasa ketika

dilakukan reduksi. Hal ini dijadikan sebagai penanda reduksi berhasil.

 12

Setelah reduksi NE, rasa sakit anak akan berkurang hampir seketika.

Kebanyakan anak akan melakukan aktivitas normal dalam beberapa menit setelah

reduksi. Anak harus diobservasi selama beberapa menit untuk memastikan bahwa

anak mau menggunakan ekstremitasnya lagi dan rasa sakitnya telah mereda.1,5,8

Gambar 2.6 Manuver reduksi pada NE. Kiri : Manuver pronasi; Kanan: maneuver
supinasi. 4
Masih terdapat perdebatan tentang maneuver mana yang lebih efektif

menangani NE. Namun, beberapa penelitian mengindikasikan metode pronasi

lebih tinggi tingkat keberhasilannya. Selain itu juga didapatkan laporan bahwa

dengan metode pronasi nyeri yang dirasakan lebih ringan.3,9,10

Jika anak terus menunjukkan perilaku yang berkaitan dengan nyeri, evaluasi

ulang pada ekstremitas untuk deformitas dan gerakan harus dilakukan untuk

menyingkirkan kegagalan reduksi. Umumnya, radiografi dilakukan ketika upaya

 13

relokasi gagal ketika NE merupakan diagnosis yang dicurigai.8 Immobilisasi

secara umum tidak diperlukan, dan anak diperbolehkan menggunakan lengannya

dengan nyaman.8

Setelah reduksi anak harus diobservasi selama 10-30 menit untuk

memastikan anak dapat menggunakan lengan sepenuhnya. Bache menyarankan

penggunakaan indikasi berupa : ketika anak dapat meletakkan kedua tangan di

kepala atau mengambil mainan dengan lengannya yang cedera, maka anak bisa

dipulangkan.5

Reduksi bisa saja tidak berhasil pada percobaan pertama dan dapat diulang

dengan percobaan kedua. Apabila tetap tidak berhasil maka sebaiknya digunakan

broad arm sling dan harus dilakukan kontrol ulang setelah 2 hari. Dalam kasus ini,

biasanya reduksi spontan akan terjadi dalam 48 jam. Pelepasan arm sling

dilakukan kapan saja apabila memungkinkan.8

J. Pencegahan

Orang tua atau pengasuh anak biasanya tidak menyadari bahwa aktivitas yang

menyenangkan seperti mengayunkan tangan anak, menarik lengan saat mencoba

mengendalikan anak agar tidak berlari ke jalan, atau jatuh dapat menyebabkan

jenis cedera ini. Bagian pediatri dan ortopedi dapat berperan penting dalam

mendidik orang tua, pengasuh, dan guru tentang bagaimana cedera ini terjadi.

Meskipun tidak semua subluksasi kepala radial dapat dicegah, diskusi menyeluruh

dengan kelompok-kelompok ini dapat membantu menurunkan insiden secara

keseluruhan. Insiden cedera seperti menangkap anak yang jatuh, mencegah anak

berlari ke lalu lintas, atau membuat anak tiba-tiba berubah arah mungkin sulit
 14

untuk dicegah. Namun, aktivitas menyenangkan seperti menarik lengan anak kecil

atau mengayunkan tangan anak kecil tidak boleh terjadi. Untuk itu, dapat

diberikan KIE pada orang tua dan juga pengasuh anak seperti sebagai berikut:5

 Anak harus selalu digendong di bawah lengan (pada ketiak) untuk

menghindari tarika pada lengan.

 Berhati-hati saat memakaikan pakaian anak agar tidak terjadi tarikan yang

berlebihan pada lengan saat memakaikan baju.

 Hindari menarik pergelangan tangan atau tangan anak secara tiba-tiba.

 Hindari mengayunkan tangan atau pergelangan tangan anak.

 Jika seorang anak menarik Anda ke satu arah, jangan menariknya kembali ke

arah Anda.

K. Prognosis

Dikatakan bahwa 5% dari anak-anak mengalami setidaknya satu kali

rekurensi, tetapi, terlepas dari jumlah kekambuhan, kecenderungan ligamentum

annular mengalami subluksasi biasanya menghilang pada usia enam tahun. Untuk

meminimalkan risiko kekambuhan, traksi aksial harus dihindari. 8

 20

BAB III

PENUTUP

Nursemaid’s elbow biasa disebut juga sebagai pulled elbow, annular

ligament displacement (ALD), atau radial head subluxation (RHS).

Nursemaid’s elbow berarti siku telah terlepas dari tempat normalnya pada

persendian.1,4 Terjadi subluksasi kepala radial melalui ligamentum annular,

sehingga ligamentum annular terperangkap dalam sendi radiocapitellar.

Kondisi ini biasanya terjadi pada anak usia 1-4 tahun karena perlekatan ligament

annular pada anak lebih lemah. Nursemaid’s elbow biasanya disebabkan tarikan yang

tiba-tiba pada lengan anak. Dalam melakukan diagnosis penting untuk mencari tahu

adanya riwayat tarikan tangan. Biasanya anak akan menghindari enggunaan lengan

yang sakit dan cenderung menjaga lengan dalam posisi lurus atau dengan sedikit

menekuk siku. Pemeriksaan radiologi sebaiknya hanya dilakukan apabila riwayat

kejadian tidak jelas, atau ada kecurigaan fraktur. Nursemaid’s elbow umumnya dapat

secara efektif diterapi dengan reduksi, yaitu menggunakan teknik pronasi atau

supinasi.

16
 15

DAFTAR PUSTAKA

1. Singh A. Nursemaid elbow: Elbow subluxation. International Journal of

Advanced Science and Research. 2019; 4 (4): 7-9

2. Vitello S, Dvorkin R, Sattler S. Levy D. Ung L. Epidemiology of

Nursemaid’s Elbow. 2014; 15(4) : 554-557

3. Krul M, Wouden JC, Schellevis FG, Suijlekom-Smit LWA, Koes BW.

Nursemaid’s elbow: Its diagnostic clues and preferred means of reduction.
The journal of Family Practice. 2010; 59 (1): 1-7

4. Kaplan RE, Lillis KA. Recurrent Nursemaid’s Elbow (Annular Ligament

Displacement) Treatment Via Telephone). America Academy of Pediatric.
2002; 110: 171-174

5. Rodts MF. Nursemaid’s Elbow : A preventable Pediatric Injury. Orthopaedic

nursing. 2009; 28 (4) : 163-166

6. Goss M, O’Neill G, Hennrikus W. Epidemiology and Reccurence of

Nursemaid’s Elbow in Children with Ligamentous Laxity. Acta Scientific
Orthopaedics. 2020; 3(4) : 56-58

7. Kight S. Practice makes perfect: Management of pulled elbow. Emergency

nurse. 2006; 14 (5): 18-19

8. Hill CE, Cooke S. Common Pediatric Elbow Injuries. The Open Orthopaedics
Journal. 2017; 11(8) : 1380-1393

9. Bexkens R, Washburn FJ, Eygendaal D, Bekerom MPJ, Oh LS. Effectiveness

of reduction maneuvers in the treatment of nursemaid's elbow: A systematic
review and meta-analysis. American Journal of Emergency Medicine. 2016;
35(1) : 159-163

10. Gunaydin YK, Katirci Y, Duymaz H, Vural K, Halhalli HC, Akcil M. Coskun
F. Comparison of success and pain levels of supination-flexion and
hyperpronation maneuvers in childhood nursemaid's elbow cases. America
Journal of Emergency Medicine. 2013. 31: 1078-1081

17