LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI LAKI 23 TAHUN DENGAN LUKA BAKAR

DERAJAT 2A 16%, REGIO FASCIAL et COLLI 4%, THORAX 4
%, ABDOMEN 3%, BRACHII DEXTRA 4%, dan MANUS
SINISTRA 1% et causa API

Mentor Senior
Dr.dr.Selamat Budijitno, Msi.Med, Sp.B, Sp.B(K)Onk

Mentor residen
dr. Dicky Arianto

Disusun oleh :
Aris Setiono
22010111200039

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012

1
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. A
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : bartender hotel
Alamat : Semarang
Suku : Jawa
No. CM : C391308
Tanggal Masuk RSDK : 15 Desember 2012

DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal No. Masalah Tanggal
pasif
1. luka bakar derajat 2a 16%, regio 15-12-
fascial et colli 4%, thorax 4 %, 12
abdomen 3%, brachii dextra 4%,
dan manus sinistra 1% et causa api

PRIMARY SURVEY
A : Snoring (-), Gargling (-), Speak fluently (+)
B : RR 20X /menit, retraksi dada (-), saO2 = 98%
C : TD 120/80 mmHg, N 96 X/menit, isi dan tegangan cukup
D : GCS : E4M6V5 : 15
E : Luka bakar derajat II A pada kepala leher, dada, perut, lengan kanan,
dan brachii dextra, dan manus sinistra.

B. DATA DASAR

2
 1. Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan tanggal 15 Desember 2012 pukul 22.00 WIB.
Keluhan utama : Terbakar Api
Riwayat Penyakit Sekarang :

± ½ jam sebelum masuk Rumah Sakit, penderita sedang melakukan

atraksi melempar botol api pada suatu acara di depan balaikota. Karena
angin kencang, api mengenai wajah penderita dan menjalar ke dada,
perut, lengan kanan, dan tangan kiri. Api juga membakar sebagian
rambut penderita. Kejadian ini berlangsung ± 10 menit. Setelah api
dipadamkan, penderita dibawa ke RSDK.

Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat alergi (-)
- Riwayat trauma (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sebagai bartender hotel dengan penghasilan di atas
1.000.000 per bulan.
Biaya pengobatan ditanggung umum.
Kesan : sosial ekonomi cukup.

2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 15 Desember 2012 pk. 22.30 WIB di UGD

SECONDARY SURVEY
Keadaan Umum : Tampak lemah, GCS E4V5M6 = 15
Tanda Vital : TD : 120 / 80 mmHg
N : 96 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
t : afebris

3
Keadaan Tubuh
Kepala : mesosefal.
Mata : conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor diameter 3/3 mm, refleks cahaya +/+ (N)
Telinga : discharge (-)
Mulut : sianosis (-), perdarahan (-)
Hidung : epistaksis (-), nafas cuping (-)
Tenggorok : T 1-1 faring hiperemis (-)
Leher : simetris, pembesaran nnll (-), deviasi trakea (-)
Dada :
Paru : I : simetris, statis, dinamis
Pa : stem fremitus kanan dan kiri simetris
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Aus : suara dasar : vesikuler
Suara tambahan : ronkhi -/-
Hantaran -/-
Wheezing -/-
Jantung : I : iktus kordis tidak tampak
Pa : iktus kordis teraba di sela iga V 2 cm medial linea
medioclavicula sinistra, tidak kuat angkat, tidak
melebar
Pe : Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS
Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : SIC IV linea parasternalis
dextra
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
Aus: BJ I-II normal, bising (-), thrill (-), gallop (-)
Abdomen : I : datar, jejas luka bakar(+)
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : lemas
hepar dan lien : sulit dinilai

4
 Aus : bising usus (+) N

Ekstremitas : Superior Inferior

Capillary refill <2” <2”
Akral dingin -/- -/-
Oedema -/- -/-
Jejas -/- -/-
Bulla -/- -/-
Alat kelamin : Laki-laki, dalam batas normal

Status Lokalis
Regio facial et colli :
Inspeksi : bulla (-), eskar (-), terkelupas, batas tidak tegas, dasar luka
berwarna merah pucat, tampak folikel-folikel rambut, luas
luka bakar 4 %
Palpasi : nyeri tekan (+)
Regio thorax :
Inspeksi : bulla (-), eskar (-), terkelupas, batas tidak tegas, dasar luka
berwarna pucat, folikel-folikel rambut (-), luas luka bakar 4
%
Palpasi : nyeri tekan (+)
Regio abdomen :
Inspeksi : bulla (-), eskar (-), terkelupas, batas tidak tegas, dasar luka
berwarna pucat, folikel-folikel rambut (-), luas luka bakar 3
%
Palpasi : nyeri tekan (+)

Regio brachii dextra:

Inspeksi : bulla (-), eskar (-), terkelupas, batas tidak tegas, dasar luka
berwarna pucat, folikel-folikel rambut (-), luas luka bakar 4
%

5
 Palpasi : nyeri tekan (+)

Regio manus sinistra:

Inspeksi : bulla (-), eskar (-), terkelupas, batas tidak tegas, dasar luka
berwarna merah pucat, tampak folikel-folikel rambut, luas
luka bakar 1 %
Palpasi : nyeri tekan (+)

Diagnosis
Luka bakar derajat II A 16%, regio fascial et colli 4%, thorax 4 %, abdomen 3%,
brachii dextra 4%, dan manus sinistra 1% et causa api

Initial Plan
IpDx :S:
O : darah rutin, elektrolit, ureum , creatinin, BGA, urin rutin
IpRx : - infus RL sesuai metode Baxter
- Salep MEBO untuk luka bakar
- injeksi Seftriakson 2 x 1 g
- injeksi Tramadol 3 x 100mg
- ATS + TT
- Rawat luka , ganti balut
IpMx : KU, TV, balance cairan, distress respirasi
IpEx : - menjelaskan kepada penderita dan keluarganya agar mengoleskan
salep MEBO secara rutin
- menjelaskan kepada penderita dan keluarganya bahwa luka bakar
tersebut merupakan kondisi yang berbahaya bila tidak ditangani
secara cepat dan penyembuhan lukanya membutuhkan waktu
berbulan-bulan.
- menjelaskan penderita dan keluargnya tentang pemeriksaan yang
akan dilakukan

6
7