1

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : Tn. G
2. Usia : 59 tahun
3. Pendidikan : SD
4. Pekerjaan : Tukang Becak
5. Alamat : Jl bogowonto Rt 04/08 Donan
6. Komposisi Anggota Keluarga :
N Jenis Hub dgn
Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
o. Kelamin KK
1. Tn G Laki Suami 59 SD Tukang Bejak
laki
2. Ny S Peremp Pasien 51 SD IRT
uan
3. An J Laki Anak 36 SD Buruh
laki
4. An M Laki Anak 31 SD Buruh
laki
5. An W Laki Anak 25 SD Buruh
laki

Genogram :

Keterangan Genogram :
: Laki-laki : garis pernikahan
 2

: Perempuan : garis keturunan

: Meninggal : tinggal serumah

7. Tipe keluarga : Keluarga inti (nuclear family) :

keluraga terdiri dari pasangan suami istri dan 3 orang anak dimana anak pertama dan
kedua sudah menikah dan berpisah atau mempunyai rumah sendiri dan anak terakhir
bersama Tn G dan Ny S di rumahnya

8. Suku bangsa : Jawa Indonesia

9. Agama : Islam

10. Status sosial ekonomi keluarga : keluaraga hanya bertumpu pada Tn G yang bekerja
sebagai tukang becak dan terkadang di bantu oleh anaknya yang nomor 1 dan 2

11. Aktivitas rekreasi keluarga : ketika lebaran keluarga terkadang keluar ke kota untuk
berjalan jalan

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

12. Tahap perkembangan keluarga saat ini : keluaraga usia pertengahan (middle age families)
 3

13. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi: menyiapkan masa tua dengan
harmonis dengan keadaan yang sehat

14. Riwayat keluarga inti : keluraga terdiri dari pasangan suami istri dan 3 orang anak dimana
anak pertama dan kedua sudah menikah dan berpisah atau mempunyai rumah sendiri

15. Riwayat keluarga sebelumnya :

III. Lingkungan
16. Karakteristik rumah : rumah keluarga Tn G tergolong cukup akan tetapi masih banyak
yang harus di benahi seperti : kebersihan dan cara perawatan rumah

Denah rumah :

17. Karakteristik tetangga dan komunitas : keluarga mengatakan sering berkomunikasi dan
akrab dengan tetangganya bahkan sering di berikan makanan dan mengikuti kerja bakti
bersama
 4

18. Mobilitas geografis keluarga :

19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyakarat :

Ny S mengatakan suaminya ikut dan bertisipasi kegiatan rukun tetangga

20. Sistem pendukung keluarga :

IV. Struktur Keluarga

21. Pola komunikasi keluarga :

22. Struktur kekuatan keluarga :

23. Struktur peran keluarga.

Peran formal:

Peran informal:

24. Nilai dan norma budaya : Keluarga Tn G menganut agama islam dan melakukan ibadah
meski belum istiqomah/konsisten
 5

V. Fungsi Keluarga.
25. Fungsi afektif :
Tn G dan Ny S selalu membimbing anak anaknya dan mencoba mengarahkan anak
anaknya untuk menjadi pribadi yang mandiri dan mendukung hal positif atau potensi yang
ada

26. Fungsi sosialisasi :

Tn G dan Ny S selalu membuka diri untuk anak anaknya berbincang atau bermusyawarah
tentang kehidupan rumah tangga atau sehari hari dan selalu mengajarkan agar sesama
saudara harus saling membantu satu sama lain
.
27. Fungsi perawatan keluarga :
Keluarga saling membantu saat salah satu anggota keluarganya sakit dengan membantu
memijit atau membawanya ke psukesmas terdekat

VI. Stress dan Koping Keluarga

28. Stressor jangka pendek :

29. Kemampuan keluarga berespons terhadap masalah :

30. Strategi koping yang digunakan :

31. Strategi adaptasi disfungsional :

VII. Harapan Keluarga terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga

 6
Keluarga berharap dapat memahami penyakit dan perawatannya agar penyakit yang diderika cepat
sembuh dan tidak merambat ke penyakit lainnya

Nama :
Tanda Tangan
Analisa Data :
No Data Fokus Etilogi Problem
1. DS : Ny S mengatakan nyeri pada lutut Nyeri akut
bagian kanan setiap pagi

DO : kaki terlihat bengkak, Kadar asam urat

16.1
2. DS : Ny S mengatakan tidak tahu tentang Kurang terpapar Defisit Pengetahuan
penyakitnya informasi
DO : pasien terlihat bingung saat ditanyain
tentang penyakitnya
3. DS :
DO :

Prioritas Masalah :
1. Nyeri akut
2. Defisit pengetahuan b.d Kurang terpapar informasi

Intervensi Keperawatan
Tgl/ Jam Dx NOC NIC Paraf
1 Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen
keperawatan 3 x 24 jam Nyeri
diharapkan masalah dapat 1. Lakukan pengkajian
teratasi nyeri komprehensif
NOC : Tingkat nyeri 2. Observasi adanya
Kriteria hasil : petunjuk nonverbal
Indikator IR ER mengnai
1. Nyeri yang 1 5 ketidaknyamanan
dilaporkan 3. Pilih dan
2. Panjangnya 1 5
implamentasikan
episode nyeri
3. Frekuensi 3 5 tindakan yang paling
nafas bberguna untuk
4. Ekspresi nyeri 1 5 memfasilitasi
wajah penurunan nyeri,
Keterangan :
1. Berat sesuai dengan
2. Cukup berat kebutuhan
3. Sedang 4. Gunakan strateegi
4. Ringan komunikasi
5. Tidak ada teraupetik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
dan sampaikan
penerimaan pasien
terhadap nyeri
5. Kolaborsi dengan
pasien orang
terdekat tim
kesehatan untuk
memilih dan
mengimplementasik
an tindakan
penurunan nyeri
nonfarmakologi
sesuai kebutuhan
6. Gali bersama pasien
faktor- faktor yang
dapat meunkan atau
memperberat nyeri
Setelah dilakukan tindakan 1. Edukasi mengenai
keperawatan 3 x 24 jam penyakit dan cara
diharapkan masalah dapat perawatan
teratasi 2. Beri ketenangan
NOC : Tingkat Pengetahuan terkait kondisi
Kriteria hasil : pasien, sesuai
Indikator IR ER kebutuhan
1. Penyakit 1 5 3. Diskusikan
2. Tanda gejala 1 5
3.Perawatan 1 5 perubahan gaya
Keterangan : hidup yang
1. Tidak ada pengetahuan mungkin
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang diperlukan untuk
4. Pengetahuan banyak mencegah
5. Pengetahuan sangat banyak komplikasi di
masa yang akan
datang dan/ atau
mengontrol proses
penyakit
4. Jelaskan alasan
dibalik
manajemen/terapi/
penanganan yang
di rekomendasikan