PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA BERPRESTASI

DIAJUKAN KEPADA:
BUPATI TANAH BUMBU
DI GUNUNG TINGGI

OLEH:
ADITYA FAHREZI
MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI MALANG

MAHASISWA PROGRAM STRATA SATU (S1)

JURUSAN MANAJEMEN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BISNIS
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

2019
 Tanah Bumbu, 29 Juli 2019
Kepada
Yth. Bapak Bupati Tanah Bumbu
di –
Tanah Bumbu
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Aditya Fahrezi
Tempat, Tanggal Lahir : Batulicin. 11 Juni 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jalan Pasar Sabtu RT 001
Desa/Kelurahan : Tungkaran Pangeran
Kecamatan : Simpang Empat
Kabupaten : Tanah Bumbu
Telepon/HP : 082158225025
Email : adityahrezi@gmail.com
Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Beasiswa, dengan data sebagai
berikut:
Nama PTN : Universitas Negeri Malang (UM)
Jenjang Pendidikan : Strata 1 (S1)
Jurusan di PTN : Manajemen
Alamat PTN : Jl. Semarang No.5, Sumbersari, Kec. Lowokwaru,
Kota Malang, Jawa Timur 65145
Sebagai bahan pertimbangan, maka dengan ini kami lampirkan berkas sebagai
berikut:
a. surat pernyataan bersedia untuk dievaluasi, ketaatan penggunaan bantuan
beasiswa pendidikan dan pernyataan tidak sedang atau akan menerima
beasiswa yang bersumber dari APBN dan atau APBD selain yang diajukan
bermaterai Rp.6.000,-
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
c. fotokopi ijazah pendidikan menengah;
d. bukti penerimaan lulus seleksi; dan
e. surat keterangan terdaftar.
Demikian permohonan ini kami buat, atas pertimbangan dan persetujuan
Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Aditya Fahrezi
 BIODATA

 DATA MAHASISWA
Nama Lengkap : Aditya Fahrezi
NIM : 180411619526
Tempat/tanggal lahir : Batulicin, 11 Juni 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jalan Pasar Sabtu RT 001 Desa Tungkaran
Pangeran, Kecamatan Simpang Empat
Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Malang
Fakultas : Ekonomi
Angkatan : 2018
Semester : III (Tiga)
IPK Kumulatif : 3.85
Riwayat Pendidikan : - SD Negeri 3 Tungkaran Pangeran
- SMP Negeri 1 Simpang Empat
- SMA Negeri 1 Simpang Empat

 DATA ORANG TUA

a. Ayah
Nama : Sutaji
Tempat/Tgl. Lahir : Banjarmasin, 12 September 1972
Pekerjaan : Buruh Batu Bara
b. Ibu
Nama : Zainiyah
Tempat/Tgl. Lahir : Pamekasan, 17 Juni 1976
Pekerjaan : Pedagang Kecil
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA

I. Latar Belakang
Pendidikan nasional bertujuan untuk meningkatkan kualitas dan
kuantitas manusia-manusia Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan yang
Maha Esa, berbudi pekerti luhur, berkepribadian, disiplin, sehat jasmani
maupun rohani, serta menumbuhkan rasa cinta dan kesetiakawanan sosial
demi terciptanya masyarakat yang madani. Universitas Negeri Malang
merupakan tempat saya menuntut ilmu yang berhubungan dengan proses
interaksi sosial individu, masyarakat dan pemerintah. Untuk itu saya sebagai
Mahasiswa Universitas Negeri Malang merasa perlu memberikan kontribusi
terhadap pembangunan di daerah Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu dan
menjadi kontrol sosial untuk kehidupan masyarakat yang lebih luas.
Disamping itu, dengan bergulingnya era reformasi seperti yang kita
rasakan sekarang ini. Hal tersebut ditandai dengan lahirnya UU No. 32 tahun
2004 tentang pemerintah daerah diberikan otonomi yang luas termasuk
dibidang pendidikan (Pasal II). Pembangunan dibidang pendidikan
merupakan tanggung jawab pemerintah dan seluruh masyarakat Indonesia.
Dilatar belakangi hal tersebut saya berharap Bapak dapat membantu
memberikan bantuan beasiswa bagi mahasiswa yang berpotensi dan
berkompetensi di bidangnya. Bantuan ini sangat berarti dalam menunjang
kelancaran dan keberhasilan mahasiswa dalam menyelesaikan masa
belajarnya.

II. Dasar Hukum

1. Pancasila
2. Undang-Undang Dasar 1945
3. UU No. 2 Tahun 1989 Tentang Sistem Pendidikan
4. Peraturan Pemerintah No. 30 Tahun 1990 Tentang Pendidikan Nasional
5. Peraturan Pemerintah No. 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan
Nasional
III. Tujuan
Tujuan dari pengajuan permohonan bantuan beasiswa ini adalah:
1. Untuk meringankan beban orang tua dalam membiayai kuliah.
2. Memacu daya saing untuk meningkatkan mutu pendidikan dan
kemampuan dalam mengembangkan potensi diri.
3. Perbaikan sarana penunjang belajar.
4. Sebagai salah satu wujud nyata kepedulian pemerintah Kabupaten Tanah
Bumbu terhadap peningkatan kualitas SDM di Tanah Bumbu.

IV. Estimasi Biaya Pendidikan

Bantuan dana yang dibutuhkan mencakup dana yang akan digunakan
untuk pembayaran uang kuliah tunggal (UKT), pembayaran sewa kos dan
pembelian laptop. Secara rinci dapat dilihat pada tabel berikut:
Besar
Total Dana
No Kebutuhan Dana
(Rp)
(Rp)
1 Uang Kuliah Tunggal per semester (5 semester) 5.250.000 26.250.000
2 Biaya sewa kos per bulan (2,5 tahun) 800.000 24.000.000
3 Biaya pembelian laptop 3.500.000 3.500.000
Total Dana yang dibutuhkan 53.750.000

V. Penutup
Dalam rangka meningkatkan kualitas pendidikan dan Sumber Daya
Manusia yang berkualitas dan handal maka dari itu harus mempunyai suatu
kemampuan dalam menciptakan sesuatu yang dapat memajukan kualitas
pendidikan tersebut, sehingga dapat menjadikan pendidikan yang bermutu
demi mewujudkan insan yang cerdas dan kompetitif.
Demikian proposal ini saya ajukan dengan harapan dapat
dipertimbangkan dan disika pi sebagaimana mestinya sehingga terkabulnya
permohonan ini. Atas perhatian dan kebijaksanaan bapak, saya ucapkan
terimakasih. Bersama ini dilampirkan:
1. Surat pernyataan bersedia untuk dievaluasi, ketaatan penggunaan bantuan
beasiswa pendidikan dan pernyataan tidak sedang atau akan menerima
 beasiswa yang bersumber dari APBN dan atau APBD selain yang
diajukan bermaterai Rp.6.000,-
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
4. Fotokopi ijazah pendidikan menengah yang telah dilegalisisasi
5. Fotokopi Kartu Hasil Studi selama 2 semester
6. Fotokopi nomor rekening
7. Transkrip IPK kumulatif 2 semester (asli)
8. Bukti penerimaan lulus seleksi
9. Surat keterangan terdaftar (asli)

Hormat Saya

Aditya Fahrezi
LAMPIRAN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aditya Fahrezi
Tempat, Tanggal Lahir : Batulicin, 11 Juni 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor KTP : 6310091106000008
Alamat di Kab. Tanah Bumbu : Jalan Pasar Sabtu RT 001 Desa
Tungkaran Pangeran, Kec. Simpang Empat
Alamat domisili kuliah : Jalan Sunan Gunung Jati, Desa Nusantoro,
Kec. Pakis, Kab. Malang, Jawa Timur
Nama PTN : Universitas Negeri Malang
Alamat PTN : Jl. Semarang No.5, Sumbersari, Kec.
Lowokwaru, Kota Malang, Jawa Timur
Jenjang Pendidikan : Strata 1 (S1)
Jika terpilih sebagai penerima beasiswa dari APBD Kabupaten Tanah Bumbu,
maka dengan ini saya menyatakan:
1. Bersedia untuk dipantau melalui monitoring dan evaluasi
2. Akan menggunakan bantuan beasiswa dengan baik, jujur, transparan dan
bertanggungjawab sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.
3. Tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa dari APBN dan APBD
selain yang saya usulkan.
4. Bersedia dikenakan sanksi pembatalan beasiswa/mengembalikan beasiswa
yang diterima jika melanggar ketentuan dalam Peraturan Bupati tentang
Pedoman Pemberian Beasiswa Kabupaten Tanah Bumbu.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Tanah Bumbu, 29 Juli 2019
Yang Membuat Pernyataan,

Aditya Fahrezi
BUKTI PENERIMAAN LULUS SELEKSI