Alamat : Jl. Lingkar timur 1 No 16 B, Kel Talang bakung, Kec Paal Merah
No Identitas : 1571024503940001
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada yng namanya tersebut di bawah ini :
No HP : 085363062859
No Identitas : 1310044401950002
Untuk mewakili pengambilan surat tanda registrasi Dokter di Konsil Kedokteran Indonesia
Jakarta Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
seperlunya Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih