CASE REPORT

HORDEOLUM INTERNA

Oleh :

dr. Faishal Anwar

DPJP :

Mayor CKM dr. Leidina Rachmadian Sp.M

Dokter Pendamping :

dr. Vonny Veronica

INTERNSIP PERIODE III NOVEMBER – FEBRUARI

RS TK II. MOH. RIDWAN MEURAKSA
JAKARTA TIMUR
2020 - 2021
 CASE REPORT

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. TK

Jenis Kelamin : Laki - Laki

TTL : Jakarta, 23 Mei 1999 ( 21Tahun )

Pekerjaan : Mahasiswa

Agama : Islam

Alamat : KPAD Kodam Jaya Jl. B. Merah II No. 12 013/008 Cibubur Jakarta Timur

Tgl. Periksa : 20 Desember 2020

No. RM : 099532

II. ANAMNESA (Autoanamnesis)

Keluhan Utama : Benjolan di kelopak mata kiri bagian bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik Mata RS TK II Moh. Ridwan Meuraksa dengan keluhan

ada benjolan di kelopak mata kiri bagian bawah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya berupa benjolan kecil kemerahan kemudian semakin lama semakin besar sehingga
kelopak mata kiri menjadi merah dan bengkak. Benjolan disertai rasa sakit, terutama bila
benjolan tersentuh dan terasa gatal. Pasien juga merasa seperti ada yang mengganjal pada
kelopak mata kiri.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah menderita penyakit yang sama seperti ini sebelumnya dan pernah dioperasi
pada kelopak mata kiri.
Riwayat DM, hipertensi,dan alergi disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak terdapat anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
Riwayat Pengobatan :
Selama sakit pasien memakai obat-obatan yaitu salep mata dan obat minum yaitu cendo
xytrol salep mata dan amoxicilin 500mg
Riwayat trauma :
Riwayat trauma, terkena benda asing, atau bahan kimia pada mata disangkal oleh pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis:
Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/ mnt
Respirasi : 20 x/ mnt
Suhu : 36,5 ºC

STATUS OPHTALMOLOGIS

Pemeriksaan subyektif

Pemeriksaan OD OS
Visus Jauh 6/6 6/6
Refraksi - -
Koreksi - -
Visus dekat - -
Proyeksi sinar Baik Baik
Persepsi warna Baik Baik
Pemeriksaan Objektif

INSPEKSI OD OS
Muscle balance Orthotrophia
Normal ke segala arah Normal ke segala arah

Gerakan bola mata

Palpebra Superior edema (-) edema (-)

edema (-) edema (+)
Palebra inferior
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (+)
Apparatus Lakrimalis Lakrimasi(-) Lakrimasi (-)

Konjungtiva Tarsalis
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Superior
Konjungtiva Tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Inferior benjolan (-) benjolan (+)
Konjungtiva Bulbi Injeksi Konjungtiva (-) Injeksi Konjungtiva (+)
Kornea Jernih Jernih
COA Sedang Sedang
Bulat Bulat
Pupil Refleks direk + Refleks direk +
Refleks indirek + Refleks indirek +
Iris Sinekia (-) Sinekia (-)
Lensa Jenih Jernih
IV. RESUME

Seorang Laki - laki berumur 18 tahun datang dengan keluhan :

Ada benjolan di kelopak mata kiri bagian bawah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya berupa benjolan kecil kemerahan kemudian semakin lama semakin besar sehingga
kelopak mata kiri menjadi merah dan bengkak. Benjolan disertai rasa sakit, terutama bila
benjolan tersentuh dan terasa gatal. Pasien juga merasa seperti ada yang mengganjal pada
kelopak mata kiri.

Pada pemeriksaan fisik :

Visus ODS : 6/6
Palpebra inferior OD:
edema (-)
Nyeri tekan (-)
Palpebra inferior OS:
edema (+)
Nyeri tekan (+)
Konjungtiva Tarsalis Inferior OD:
Hiperemis (-)
benjolan (-)
Konjungtiva Tarsalis Inferior OS:
Hiperemis (+)
benjolan (+)
Konjungtiva Bulbi OD:
Injeksi Konjungtiva (-)
Konjungtiva Bulbi OS:
Injeksi Konjungtiva (+)

V. DIAGNOSIS BANDING
Hordeolum Eksterna OS
Kalazion OS
VI. DIAGNOSA KERJA
Hordeolum interna ODS

VII. PENATALAKSANAAN
- Insisi hordeolum interna

- Antibiotik : Amoxicilin 500mg

- Antibiotik topikal : Cendo Xytrol

- Kompres hangat 3 kali sehari selama 10 - 15 menit setiap hari untuk membantu
drainase. Lakukan dengan mata tertutup. Jangan mencoba memecahkan hordeolum,
biarkan pecah sendiri.

- Bersihkan kelopak mata dengan air bersih

- Kontrol ke poliklinik seminggu setelah operasi

VIII. PROGNOSIS

 Quo Ad Vitam : Ad Bonam

 Quo Ad fungsionam : Dubia Ad Bonam

 Quo Ad sanactionam : Dubia Ad Bonam