FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr.Roni Hidayat 1 Nama Ismawati, Amd.Kep
2 NIP 19770510200909 1002 2 NIP 19801008 201410 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Kepala Unit Layanan Puskesmas 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja Puskesmas Gunung Medan 5 Unit Kerja Puskesmas Gunung Medan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar

1 0,18 #VALUE! 8 laporan 100 12 bln -
individu
Melakukan upaya promotif, pada individu: mengajarkan prilaku hidup bersih dan
2 0,15 #VALUE! 8 pertindakan 100 12 bln -
sehat
Melakukan upaya prepentif pada individu, memantau perkembangan pasien
3 sesuai dengan kondisinya ( melakukan pemeriksaan fisik,mengamati keadaan 0,15 #VALUE! 8 pertindakan 100 12 bln -
pasien)

4 Pemenuhan kebutuhan nutrisi: melakukan pengukuran antropometri 0,02 #VALUE! 8 pertindakan 100 12 bln -

5 Melkukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0,01 #VALUE! 8 pertindakan 100 12 bln -

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: terampilan tindakan

6 0,10 #VALUE! 8 perpasien 100 12 bln -
keperawatan

7 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0,05 #VALUE! 8 perdokumen harian 100 12 bln -

8 Mengikuti seminar dalam bidang kesehatan 1 1 1 kali 100 12 bln -

9 Menjadi anggota organisasi perawat 0,75 #VALUE! 1 kali 100 12 bln -

#VALUE!

Gunung Medan, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Roni Hidayat Ismawati, Amd.Kep

19770510200909 1002 19801008 201410 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Desember 2019

TARGET REALISASI PENGHITUNGA NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK Kual/Mut N
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya CAPAIAN SKP
u u
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar individu
1 ### 8 laporan 100 12 bln - ### 6 laporan 86 12 bln - 237.00 79.00

Melakukan upaya promotif, pada individu: mengajarkan prilaku hidup bersih dan
2 sehat ### 8 pertindakan 100 12 bln - ### 6 pertindakan 80 12 bln - 231.00 77.00

Melakukan upaya prepentif pada individu, memantau perkembangan pasien sesuai

4 dengan kondisinya ( melakukan pemeriksaan fisik,mengamati keadaan pasien) ### 8 pertindakan 100 12 bln - ### 7 pertindakan 85 12 bln - 248.50 82.83

Pemenuhan kebutuhan nutrisi: melakukan pengukuran antropometri

5 ### 8 pertindakan 100 12 bln - ### 7 pertindakan 85 12 bln - 248.50 82.83

Melkukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

6 ### 8 pertindakan 100 12 bln - ### 6 pertindakan 81 12 bln - 232.00 77.33

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: terampilan tindakan

7 keperawatan ### 8 perpasien 100 12 bln - ### 6 perpasien 85 12 bln - 236.00 78.67

Menyusun rencana kegiatan individu perawat perdokumen perdokumen

8 ### 8 100 12 bln - ### 6 86 12 bln - 237.00 79.00
harian harian
Mengikuti seminar dalam bidang kesehatan
9 1 1 kali 100 12 bln - 1 1 kali 100 12 bln - 276.00 92.00

Menjadi anggota organisasi perawat

10 ### 1 kali 100 12 bln - ### 1 kali 100 12 bln - 276.00 92.00

### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG

:

82.30
Nilai Capaian SKP (Baik)

Gunung Medan, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

dr.Roni Hidayat
19770510200909 1002
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : Januari s/d 30 Desember 2016
YANG DINILAI

a.      N a m a Ismawati, Amd.Kep

b.      N I P 19801008 201410 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2016
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur, II/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil

e.      Unit Organisasi Puskesmas Gunung Medan

dr.Roni Hidayat
19770510200909 1002
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr.Roni Hidayat

10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19770510200909 1002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata/IIIc

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Unit Layanan Puskesmas

Ismawati, Amd.Kep
19801008 201410 2 002
e.      Unit Organisasi Puskesmas Gunung Medan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Dr.Rahmadian

b.      N I P 19671206 199903 1001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/IVc

Dr.Rahmadian
19671206 199903 1001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan