Anda di halaman 1dari 6

Pemerintah Kabupaten Dharmasraya Surat Setoran

Dinas Kesehatan
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Gunung Medan Bulan : Januari (01 januari s/d 31 januari )
Jalan Lawai Sitiung Gunung Medan Tahun : 2019

No Rekening Rincian Jumlah


1 Karcis Puskesmas Gunung Medan Rp 855,000
2 Karcis IGD Rp 150,000
3 Karcis Pustu Koto Tuo Rp 250,000
4 Karcis Polindes Siguntur I Rp 250,000
5 Karcis Polindes Siguntur II Rp 225,000
6 Karcis Pustu Sei Lansek Rp -
7 Karcis Polindes Siluluk Rp 150,000
8 Karcis Polindes Koto Rp 150,000
9 Karcis Polindes Bunga Tanjung Rp 250,000
10 Karcis Polindes Lubuk Aur Rp 150,000
11 Karcis Polindes Taratak Rp 250,000
12 Surat Keterangan Dokter Rp 100,000
13 Pasang IUD Rp 75,000
14 Buka implan Rp 150,000
15 Suntik KB Rp 20,000
16 Injeksi Rp 35,000
17 Sunat pria Rp 200,000
18 Perawatan luka Rp 20,000
19 Jahit Luka Rp 30,000
20 Debridemen luka Rp 60,000
21 Lepas Jahitan Rp 10,000
22 Insisi Rp 50,000
23 Oksigen Rp 1,000
24 Visum Rp 50,000
25 Cabut Gigi Susu Rp 30,000
26 Tes kehamilan Rp 160,000
27 Pemeriksaan Kolesterol Rp 25,000
28 Pemeriksaan HB Rp 78,000
29 Pemeriksaan protein urin Rp 60,000
30 Pemeriksaan gula darah Rp 15,000
29 Pemeriksaan Golongan Darah Rp 225,000
JUMLAH Rp 4,074,000
Dengan Huruf :
Empat Juta Tujuh Puluh Empat Ribu Rupiah

Pulau Punjung, 31 januari 2019

Ismawati,Amd.Kep
Nip : 19801008 201410 2 002
Kepada Yth. Ruangan Untuk Tercap Kas Register / Tanda Tangan
Pimpinan Bank Nagari / BPD Sumatera Barat Cap BKP/ Pejabat Bank / Pejabat Kantor Giro Pos
Cabang Pulau Punjung, Agar Menerima Penyetoran
Untuk Keuntungan Rekening PPK BLUD
Puskesmas Gunung Medan
..............................................................................
No. Rek. 1403.0101.00300-7
Pemerintah Kabupaten Dharmasraya Surat Setoran
Dinas Kesehatan
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Gunung Medan Bulan : Februari (22 februari s/d 28 februari )
Jalan Lawai Sitiung Gunung Medan Tahun : 2019

No Rekening Rincian Jumlah


1 Karcis Puskesmas Gunung Medan Rp 395,000
2 Karcis IGD Rp 10,000
3 Karcis Pustu Koto Tuo Rp 250,000
4 Karcis Polindes Siguntur I Rp 250,000
5 Karcis Polindes Siguntur II cuti melahirkan Rp -
6 Karcis Pustu Sei Lansek Rp -
7 Karcis Polindes Siluluk Rp 150,000
8 Karcis Polindes Koto Rp 150,000
9 Karcis Polindes Bunga Tanjung Rp 250,000
10 Karcis Polindes Lubuk Aur Rp 150,000
11 Karcis Polindes Taratak Rp 250,000
12 Surat Keterangan Dokter Rp 200,000
13 Injeksi Rp 15,000
14 planotest Rp 60,000
15 Pemeriksaan HB Rp 18,000
16 gula darah Rp 30,000
17 Pemeriksaan asam urat Rp 25,000
18 Pemeriksaan Golongan Darah Rp 45,000
JUMLAH Rp 2,248,000
Dengan Huruf :
dua juta dua ratus empat puluh delapan ribu rupiah

Pulau Punjung, 28 Februari 2019

Ismawati,Amd.Kep
Nip : 19801008 201410 2 002
Kepada Yth. Ruangan Untuk Tercap Kas Register / Tanda Tangan
Pimpinan Bank Nagari / BPD Sumatera Barat Cap BKP/ Pejabat Bank / Pejabat Kantor Giro Pos
Cabang Pulau Punjung, Agar Menerima Penyetoran
Untuk Keuntungan Rekening PPK BLUD
Puskesmas Gunung Medan
..............................................................................
No. Rek. 1403.0101.00300-7
Surat Setoran
Dinas Kesehatan
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Gunung Medan Bulan : Februari (27 Maret s/d 29 Maret 2019)
Jalan Lawai Sitiung Gunung Medan Tahun : 2019

NAMA OPD : Puskesmas Gunung Medan


ALAMAT : Jalan Lawai Sitiung Gunung Medan
STS.NO : 11/HC.GUMED/2019

No Rekening Rincian Jumlah


1 Karcis Puskesmas Gunung Medan Rp 200,000
2 Karcis IGD Rp 40,000
3 Karcis Pustu Koto Tuo Rp 250,000
4 Karcis Polindes Siguntur I Rp 250,000
5 Karcis Polindes Siguntur II cuti melahirkan Rp -
6 Karcis Pustu Sei Lansek Rp -
7 Karcis Polindes Siluluk Rp 150,000
8 Karcis Polindes Koto Rp 150,000
9 Karcis Polindes Bunga Tanjung Rp 250,000
10 Karcis Polindes Lubuk Aur Rp 150,000
11 Karcis Polindes Taratak Rp 250,000
12 Surat Keterangan Dokter Rp 220,000
13 Jahit Luka Rp 30,000
14 Debridemen Luka Rp 20,000
15 Perawatan Luka Rp 10,000
16 Pemeriksaan Kolesterol Rp 25,000
17 Pemeriksaan asam urat Rp 25,000
18 Irigasi Mata Rp 15,000
JUMLAH Rp 2,035,000
Dengan Huruf :
Dua Juta Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Pulau Punjung, 29 Maret 2019

Ismawati,Amd.Kep
Nip : 19801008 201410 2 002
Kepada Yth. Ruangan Untuk Tercap Kas Register / Tanda Tangan
Pimpinan Bank Nagari / BPD Sumatera Barat Cap BKP/ Pejabat Bank / Pejabat Kantor Giro Pos
Cabang Pulau Punjung, Agar Menerima Penyetoran
Untuk Keuntungan Rekening PPK BLUD
Puskesmas Gunung Medan
..............................................................................
No. Rek. 1403.0101.00300-7
Surat Setoran
Dinas Kesehatan
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Gunung Medan Bulan :April (27 April s/d 29 April 2019)
Jalan Lawai Sitiung Gunung Medan Tahun : 2019

NAMA OPD : Puskesmas Gunung Medan


ALAMAT : Jalan Lawai Sitiung Gunung Medan
STS.NO : 29/HC.GUMED/2019

No Rekening Rincian Jumlah


1 Karcis Puskesmas Gunung Medan Rp 80,000
2 Karcis IGD
3 Karcis Pustu Koto Tuo Rp 250,000
4 Karcis Polindes Siguntur I Rp 250,000
5 Karcis Polindes Siguntur II cuti melahirkan Rp -
6 Karcis Pustu Sei Lansek Rp -
7 Karcis Polindes Siluluk Rp 150,000
8 Karcis Polindes Koto Rp 150,000
9 Karcis Polindes Bunga Tanjung Rp 250,000
10 Karcis Polindes Lubuk Aur Rp 150,000
11 Karcis Polindes Taratak Rp 250,000
12 Surat Keterangan Dokter Rp -
13 Injeksi Rp 5,000
14 Pencabutan Implan Rp 150,000
15 Suntik KB Rp 20,000
16 Reparasi abses gigi Rp 10,000
17 Pemeriksaan HB Rp 6,000
18 Pemeriksaan Golongan darah Rp 15,000
19 Pemeriksaan asam urat Rp -
20 Planotest Rp 20,000
21 Rujukan ambulan GM-Pulau Punjung Rp 29,700
22 Rujukan ambulan GM-Sitiung 2 Rp 70,200
JUMLAH Rp 1,855,900
Dengan Huruf :
Satu Juta Delapan Ratus Lima Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Rupiah

Pulau Punjung, 29 April 2019

Ismawati,Amd.Kep
Nip : 19801008 201410 2 002
Kepada Yth. Ruangan Untuk Tercap Kas Register / Tanda Tangan
Pimpinan Bank Nagari / BPD Sumatera Barat Cap BKP/ Pejabat Bank / Pejabat Kantor Giro Pos
Cabang Pulau Punjung, Agar Menerima Penyetoran
Untuk Keuntungan Rekening PPK BLUD
Puskesmas Gunung Medan
..............................................................................
No. Rek. 1403.0101.00300-7
Pemerintah Kabupaten Dharmasraya Surat Setoran
Dinas Kesehatan
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Gunung Medan Bulan : 31 Mei 2019
Jalan Lawai Sitiung Gunung Medan Tahun : 2019

NAMA OPD : Puskesmas Gunung Medan


ALAMAT : Jalan Lawai Sitiung Gunung Medan
STS.NO : 50/HC.GUMED/2019

No Rekening Rincian Jumlah


1 4.1.2.01.01 Karcis Puskesmas Gunung Medan Rp 60,000
2 Karcis IGD Rp 15,000
3 Pencabutan gigi permanen Rp -
4 Surat Keterangan Dokter Rp -
5 Perawatan Luka Rp 10,000
6 Planotest Rp -
7 Pemeriksaan HB Rp -
8 Pemeriksaan golongan darah Rp -
9 Pemeriksaan kolesterol Rp -
10 Pemeriksaan protein urin Rp -
11 Pemeriksaan gula darah Rp -
12 Rujukan ambulan Gn Medan - Sijunjung Rp -
Jumlah Rp 85,000

Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah

Pulau Punjung, 31 Mei 2019

Ismawati,Amd.Kep
Nip : 19801008 201410 2 002

Kepada Yth. Ruangan Untuk Tercap Kas Register / Tanda Tangan


Pimpinan Bank Nagari / BPD Sumatera Barat Cap BKP/ Pejabat Bank / Pejabat Kantor Giro Pos
Cabang Pulau Punjung, Agar Menerima Penyetoran
Untuk Keuntungan Rekening PPK BLUD
Puskesmas Gunung Medan
..............................................................................
No. Rek. 1403.0101.00300-7
Pemerintah Kabupaten Dharmasraya Surat Setoran
Dinas Kesehatan
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Gunung Medan Bulan : 28 Juni 2019
Jalan Lawai Sitiung Gunung Medan Tahun : 2019

NAMA OPD : Puskesmas Gunung Medan


ALAMAT : Jalan Lawai Sitiung Gunung Medan
STS.NO : 64/HC.GUMED/2019

No Rekening Rincian Jumlah


1 4.1.2.01.01 Karcis Puskesmas Gunung Medan Rp 50,000
2 Karcis IGD Rp -
3 Injeksi Rp -
4 Surat Keterangan Dokter Rp -
5 Debridemen Luka Rp -
6 Perawatan Luka Rp -
7 Pemeriksaan HB Rp -
8 Malaria Rp -
9 Pemeriksaan kolesterol Rp -
10 Pemeriksaan protein urin Rp -
11 Pemeriksaan gula darah Rp -
Jumlah Rp 50,000

Lima Puluh Ribu Rupiah

Pulau Punjung, 28 Juni 2019

Ismawati,Amd.Kep
Nip : 19801008 201410 2 002

Kepada Yth. Ruangan Untuk Tercap Kas Register / Tanda Tangan


Pimpinan Bank Nagari / BPD Sumatera Barat Cap BKP/ Pejabat Bank / Pejabat Kantor Giro Pos
Cabang Pulau Punjung, Agar Menerima Penyetoran
Untuk Keuntungan Rekening PPK BLUD
Puskesmas Gunung Medan
..............................................................................
No. Rek. 1403.0101.00300-7

Anda mungkin juga menyukai