27/05/2021 LPSE Provinsi Jawa Barat: Data kualifkasi Peserta

Data kualifkasi Peserta

Izin Usaha

Berlaku
Instansi
Izin Usaha Nomor Surat Kualifikasi Klasifikasi
Sampai
Pemberi
Dinas AR102 - Jasa Desain
Penanaman Arsitektural|RE102 - Jasa
Izin Usaha
Modal dan Desain Rekayasa untuk
Jasa 24 April Perusahaan
593.08/KEP.16/DPMPTSP/IV/2020 Pelayanan Konstruksi Pondasi serta
Konstruksi 2023 Kecil
Terpadu Satu Struktur Bangunan|RE201 - Jasa
(IUJK)
Pintu Kota Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Cirebon Bangunan Gedung
DINAS
G46591 - PERDAGANGAN
Tanda PENANAMAN
10 BESAR MESIN KANTOR
Daftar MODAL DAN Perusahaan
180803052104398 Agustus DAN INDUSTRI, SUKU
Perusahaan PELAYANAN Kecil
2023 CADANG DAN
(TDP) TERPADU
PERLENGKAPANNYA
SATU PINTU
Dinas
M7020 - KEGIATAN
Penanaman
Surat Izin KONSULTASI
Modal dan
Usaha 31 Januari Perusahaan MANAJEMEN|M7110 - JASA
1848/10-17/PK/VIII/2018 Pelayanan
Perdagangan 9999 Kecil ARSITEKTUR DAN TEKNIK
Terpadu Satu
(SIUP) SIPIL SERTA KONSULTASI
Pintu Kota
TEKNIS YBDI
Cirebon
Sertifikat
26 RE102 - Jasa Desain Rekayasa
Badan 1 - 3274 - 02 - 185 - 1 - 10 - LPJK Provinsi Perusahaan
September untuk Konstruksi Pondasi serta
Usaha 991165 Jawa Barat Kecil
2022 Struktur Bangunan
(SBU)
Sertifikat
26 RE201 - Jasa Pengawas
Badan 2 - 3274 - 14 - 185 - 1 - 10 - LPJK Provinsi Perusahaan
September Pekerjaan Konstruksi Bangunan
Usaha 991165 Jawa Barat Kecil
2022 Gedung
(SBU)
Sertifikat
26
Badan 1 - 3274 - 01 - 185 - 1 - 10 - LPJK Provinsi Perusahaan AR102 - Jasa Desain
September
Usaha 991165 Jawa Barat Kecil Arsitektural
2022
(SBU)
Nomor 220100410925 31 Januari Pemerintah Perusahaan F43221 - INSTALASI AIR
Induk 9999 Republik Kecil (PIPA)|F43303 -
Berusaha Indonesia PENGECATAN|F42218 -
(NIB) Badan PEMBUATAN/PENGEBORAN
Koordinasi SUMUR AIR TANAH|F41020 -
Penanaman PEMASANGAN BANGUNAN
Modal KONSTRUKSI
PRAFABRIKASI UNTUK
KONSTRUKSI
GEDUNG|M74100 - JASA
PERANCANGAN
KHUSUS|F43211 -
INSTALASI LISTRIK|F43213 -
INSTALASI NAVIGASI LAUT
DAN SUNGAI|F41013 -
KONSTRUKSI GEDUNG
INDUSTRI|F43905 -
PENYEWAAN ALAT
KONSTRUKSI DENGAN
OPERATOR|F43305 -
DEKORASI
EKSTERIOR|F42120 -

https://lpse.jabarprov.go.id/eproc4/kualifikasinontender/20780014/preview 1/6
27/05/2021 LPSE Provinsi Jawa Barat: Data kualifkasi Peserta

PEMASANGAN BANGUNAN
KONSTRUKSI
PRAFABRIKASI UNTUK
KONSTRUKSI JALAN DAN
REL KERETA API|F42911 -
KONSTRUKSI BANGUNAN
PRASARANA SUMBER
DAYA AIR|F43302 -
PENGERJAAN LANTAI,
DINDING, PERALATAN
SANITER DAN
PLAFON|F43299 -
INSTALASI KONSTRUKSI
LAINNYA YTDL|F43120 -
PENYIAPAN LAHAN|F43212
- INSTALASI
TELEKOMUNIKASI|F42112 -
KONSTRUKSI JEMBATAN
DAN JALAN
LAYANG|F42114 -
KONSTRUKSI JALAN
KERETA API DAN
JEMBATAN KERETA
API|F42113 - KONSTRUKSI
LANDASAN PACU PESAWAT
TERBANG|F41019 -
KONSTRUKSI GEDUNG
LAINNYA|F43301 -
PENGERJAAN
PEMASANGAN KACA DAN
ALUMUNIUM|F42920 -
PEMASANGAN BANGUNAN
KONSTRUKSI
PRAFABRIKASI UNTUK
KONSTRUKSI BANGUNAN
SIPIL LAINNYA|F42919 -
KONSTRUKSI BANGUNAN
SIPIL LAINNYA
YTDL|F42912 -
KONSTRUKSI BANGUNAN
PELABUHAN DAN
DERMAGA|F42212 -
KONSTRUKSI BANGUNAN
PENGOLAHAN,
PENYALURAN DAN
PENAMPUNGAN AIR
MINUM, AIR LIMBAH DAN
DRAINASE|F42211 -
KONSTRUKSI JARINGAN
SALURAN IRIGASI|F43309 -
PENYELESAIAN
KONSTRUKSI BANGUNAN
LAINNYA|F42115 -
KONSTRUKSI
TEROWONGAN|F43292 -
INSTALASI METEOROLOGI,
KLIMATOLOGI DAN
GEOFISIKA|F43304 -
DEKORASI
INTERIOR|F42215 -
KONSTRUKSI
TELEKOMUNIKASI
NAVIGASI UDARA|F42214 -
KONSTRUKSI
TELEKOMUNIKASI
SARANA BANTU NAVIGASI
https://lpse.jabarprov.go.id/eproc4/kualifikasinontender/20780014/preview 2/6
27/05/2021 LPSE Provinsi Jawa Barat: Data kualifkasi Peserta

LAUT DAN RAMBU

SUNGAI|F41011 -
KONSTRUKSI GEDUNG
TEMPAT TINGGAL|M7110 -
JASA ARSITEKTUR DAN
TEKNIK SIPIL SERTA
KONSULTASI TEKNIS
YBDI|F43903 -
PEMASANGAN ATAP/ROOF
COVERING|F43902 -
PEMASANGAN PERANCAH
(STEIGER)|F43217 -
INSTALASI
ELEKTRONIKA|M71201 -
JASA SERTIFIKASI|F41018 -
KONSTRUKSI GEDUNG
TEMPAT HIBURAN|F41017 -
KONSTRUKSI GEDUNG
PENGINAPAN|F41016 -
KONSTRUKSI GEDUNG
PENDIDIKAN|F42111 -
KONSTRUKSI JALAN
RAYA|F43110 -
PEMBONGKARAN|F41014 -
KONSTRUKSI GEDUNG
PERBELANJAAN|F42213 -
KONSTRUKSI BANGUNAN
ELEKTRIKAL|M74909 - JASA
PROFESIONAL, ILMIAH
DAN TEKNIS LAINNYA
YTDL|M74202 - JASA
ANGKUTAN UDARA
KHUSUS PEMOTRETAN,
SURVEI DAN
PEMETAAN|M71209 - JASA
ANALISIS DAN UJI TEKNIS
LAINNYA|F43904 -
PEMASANGAN KERANGKA
BAJA|F42914 -
PENGERUKAN|F41015 -
KONSTRUKSI GEDUNG
KESEHATAN|F43909 -
KONSTRUKSI KHUSUS
LAINNYA YTDL|F43291 -
INSTALASI
MEKANIKAL|F41012 -
KONSTRUKSI GEDUNG
PERKANTORAN|F43216 -
INSTALASI SINYAL DAN
RAMBU-RAMBU JALAN
RAYA
* Habis masa berlakunya

Pajak

Pajak Tanggal No. Bukti

SPT Tahunan - Tahun 2020 19 Februari 2021 34545206433215819541

Akta

Akta Pendirian
Nomor 29
Tanggal Surat 12 Juli 2018

https://lpse.jabarprov.go.id/eproc4/kualifikasinontender/20780014/preview 3/6
27/05/2021 LPSE Provinsi Jawa Barat: Data kualifkasi Peserta

Notaris INDRA CAHYADI, SE., SH., M.KN.

Akta Perubahan Terakhir
Nomor 111
Tanggal Surat 12 Maret 2020
Notaris INDRA CAHYADI, SE., SH., M.KN.

Tenaga Ahli

Pengalaman
Nama Tanggal Lahir Pendidikan Profesi/Keahlian
Kerja
Ahli K3 KONSTRUKSI -
IAN FITRIANA 26 Maret 1993 S1 (Sarjana) 4 Tahun
MUDA
SMK (Sekolah Menengah Kejuruan)
Hendri Nuryadin 07 Juni 1987 6 Tahun Cad Operato/Drafter
dan sederajat
Mohamad
08 Mei 1984 SMA 6 Tahun Surveyor
Rosyad
SMA (Sekolah Menengah Atas) dan
Adi Nugraha 15 Juli 1993 3 Tahun Operator Komputer
sederajat
SMK (Sekolah Menengah Kejuruan)
Karyuno 03 Maret 1987 5 Tahun Surveyor
dan sederajat
15 November SMK (Sekolah Menengah Kejuruan)
Asep Supriyadi 3 Tahun Surveyor
1992 dan sederajat
02 September SMK (Sekolah Menengah Kejuruan)
Suhartori 5 Tahun Surveyor
1973 dan sederajat
Iin Sodikin, 07 Desember
S1 (Sarjana) 5 Tahun Drafter
S.Ars 1991
Ahli Teknik Bangunan
Suhari, S.T 15 Maret 1979 S1 (Sarjana) 5 Tahun
Gedung
H. Bunyamin 10 Januari
S1 (Sarjana) 10 Tahun Arsitek Madya
Alwafa 1962

Pengalaman

Instansi
Tanggal Selesai
Pekerjaan Lokasi Pemberi Alamat
Kontrak Kontrak
Tugas
Pemerintah
UPTD Jl. Sunan Muria 02 15
Belanja Modal Pemagaran(Perencanaan Pemagaran Daerah
Puskesmas No. 06 Kab. Oktober Oktober
Puskesmas) Kabupaten
Astanajapura Sumber 2020 2020
Cirebon
Pemerintah
UPTD Jl. Sunan Muria
Daerah 21 Maret 03 April
Perencanaan Pemeliharaan Puskesmas Astanajapura Puskesmas No. 06 Kab.
Kabupaten 2020 2020
Astanajapura Sumber
Cirebon
Pemerintah
UPTD Jl. Sunan Muria 02 15
Perencanaan Belanja Modal Pengadaan Kontruksi / Daerah
Puskesmas No. 06 Kab. Oktober Oktober
Pembelian Gedung Kantor ( Rehab UGD ) Kabupaten
Sedong Sumber 2020 2020
Cirebon
Pemerintah
UPTD Jl. Sunan Muria 02 15
Perencanaan Belanja Modal Pengadaan Kontruksi Daerah
Puskesmas No. 06 Kab. Oktober Oktober
Fisik/Bangunan Bukan Gedung : Gudang Puskesmas Kabupaten
Sidamulya Sumber 2020 2020
Cirebon
Pemerintah
Daerah
Perencanaan Kontruksi (DED & Gambar) Pustu Jl. Beringin - Kabupaten Jl. Sunan Muria 02 April 15 April
Gintung Tengah (Puskesmas Ciwaringin) Gintung Cirebon No.6 2019 2019
Dinas
Kesehatan
Perencanaan Kontruksi (DED & Gambar) Penataan Jl. Raya By Pemerintah Jl. Sunan Muria 02 April 15 April
Halaman Puskesmas Winong Pass RT 01 Daerah No.6 2019 2019
https://lpse.jabarprov.go.id/eproc4/kualifikasinontender/20780014/preview 4/6
27/05/2021 LPSE Provinsi Jawa Barat: Data kualifkasi Peserta

RW 02 Kabupaten
Cirebon
Dinas
Kesehatan
Pemerintah
daerah
Perencanaan Kontruksi (DED & Gambar) Pustu Jl. Bojong Kabupaten Jl. Sunan Muria 02 April 15 April
Bojongwetan (Puskesmas Wangunharja) Wetan Cirebon No.6 2019 2019
Dinas
Kesehatan
Pemerintah Jl. Sunan Muria
02 15
Perencanaan Pekerjaan Belanja modal pengadaan Puskesmas Daerah No. 06 Sumber -
Oktober Oktober
konstruksi (ruang kusta, obat dan konseling) Gebang Kabupaten Kabupaten
2020 2020
Cirebon Cirebon
Jl. Sunan Muria
Pemerintah No. 06 Sumber -
UPTD 02 15
Belanja Pemeliharaan (Perencanaan Pemeliharaan Daerah Kabupaten
Puskesmas Oktober Oktober
Ruang / Gedung Poned ) Kabupaten Cirebon , Kab.
Sedong 2020 2020
Cirebon Cirebon (Kab.) ,
Jawa Barat
Pemerintah
UPTD Jl. Sunan Muria 02 15
Jasa Perencanaan ( DAK lantai granit dan R. Daerah
Puskesmas No. 06 Kab. Oktober Oktober
Konseling) Kabupaten
Beber Sumber 2020 2020
Cirebon
Pemerintah
UPTD Jl. Sunan Muria 02 15
Jasa Perencanaan (Belanja Modal Pengadaan Daerah
Puskesmas No. 06 Kab. Oktober Oktober
Pembuatan WC/Toilet) Kabupaten
Beber Sumber 2020 2020
Cirebon
Pemerintah
UPTD Jl. Sunan Muria 02 15
Perencanaan Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Daerah
Puskesmas No. 06 Kab. Oktober Oktober
Kontruksi (Ruang Kusta, Obat dan Konseling) Kabupaten
Gebang Sumber 2020 2020
Cirebon
Perencanaan Pekerjaan Pemeliharaan Sanitasi
Pemerintah
Puskesmas, Pekerjaan Pemeliharaan Ruang / Gedung UPTD Jl. Sunan Muria 02 15
Daerah
Puskesmas, dan Pekerjaan Pemeliharaan Ruang / Puskesmas No. 06 Kab. Oktober Oktober
Kabupaten
Gedung Puskesmas, Rehab Ruang UKM, Rehab Ruang Pangenan Sumber 2020 2020
Cirebon
Vaksin, Rehab Ruang Rekam Medis, Rehab Ruang PI
Pemerintah
UPTD Jl. Sunan Muria 02 15
Belanja Modal Pemagaran (Perencanaan Pemagaran Daerah
PUSTU No. 06 Kab. Oktober Oktober
Pustu) Kabupaten
Astanajapura Sumber 2020 2020
Cirebon
Perencanaan Pekerjaan (Perluasan Ruang UGD, Pemerintah
UPTD Jl. Sunan Muria 02 15
Pembangunan Dapur dan Ruang Loundry + Tower Air, Daerah
Puskesmas No. 06 Kab. Oktober Oktober
Perluasan Ruang TB, Renovasi Aula Utama, Kabupaten
Losari Sumber 2020 2020
Pembuatan Jembatan Penghubung dan Atap) Cirebon
Pemerintah
UPTD Jl. Sunan Muria 02 15
Perencanaan Pekerjaan Pemeliharaan Gedung Kantor Daerah
Puskesmas No. 06 Kab. Oktober Oktober
(Perbaikan Ruang Pertemuan dan Atap Puskesmas) Kabupaten
Gebang Sumber 2020 2020
Cirebon
* Tanggal selesai kontrak mendahului tanggal kontrak

Pekerjaan Sedang Berjalan

Pekerjaan Lokasi Instansi Pemberi Tugas Alamat Tanggal Kontrak Selesai Kontrak

Peralatan

Tahun Lokasi Status

Jenis Jumlah Kapasitas Merk/Tipe Kondisi Bukti Kepemilikan
Pembuatan Sekarang Kepemilikan
Alat Ukur GPS skala 1 :
1 2018 1 Cirebon Milik Sendiri
RTK 500
Komputer 3 Acer 2015 1 Cirebon / Milik Sendiri Kwitansi dan Nota
https://lpse.jabarprov.go.id/eproc4/kualifikasinontender/20780014/preview 5/6
27/05/2021 LPSE Provinsi Jawa Barat: Data kualifkasi Peserta

CPU Kantor Penjualan

EPSON L Cirebn / Kwitansi / Nota
Printer 1 2018 1 Milik Sendiri
3110 Kantor Pembelian
Asus Cirebon / Kwitansi dan Nota
Laptop 1 Asus 2012 1 Milik Sendiri
X441U Kantor Pembelian
Aspire Cirebon / Kwitansi dan Nota
Laptop 1 Acer 212 1 Milik Sendiri
4740 G Kantor Pembelian

Persyaratan Kualifikasi Lainnya

Total Pengunjung: 23.363.798

27 Mei 2021 08:38 WIB

© 2006-2021 Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (LKPP)

SPSE v4.3u20191009

https://lpse.jabarprov.go.id/eproc4/kualifikasinontender/20780014/preview 6/6