Bangka Tengah, ..... ...................

2021
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Hal : Permohonan sebagai calon Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa
kepala desa di –
TEMPAT

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak Se-
Kabupaten Bangka Tengah Tahun 2021, bersama ini saya sampaikan bahwa
dokumen persyaratan sebagai Calon Kepala Desa berdasarkan Pasal 14 Peraturan
Bupati Bangka Tengah Nomor 33 Tahun 2018 Tentang Perubahan Peraturan
Bupati Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa
dalam keadaan lengkap sesuai dengan lampiran surat ini.
Mohon kiranya Bapak/Ibu dapat menindaklanjuti dokumen persyaratan
tersebut guna mengikuti Pemilihan Kepala Desa Tahun 2021.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

.......................

Keterangan : Surat ini ditulis tangan oleh Bakal Calon Kepala Desa
 SURAT PERNYATAAN BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ................................................................................
b. NIK : ................................................................................
c. Jenis Kelamin : ................................................................................
d. Agama : ................................................................................
e. Pekerjaan : ................................................................................
f. Tempat dan Tanggal : ....................................................... / ....... Tahun
Lahir / Umur
g. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................
................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa sesuai dengan agama dan keyakinan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(nama desa), .... ...................... 2021

Yang membuat pernyataan,
CALON KEPALA DESA,

MATERAI

...............................
 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ................................................................................
b. NIK : ................................................................................
c. Jenis Kelamin : ................................................................................
d. Agama : ................................................................................
e. Pekerjaan : ................................................................................
f. Tempat dan Tanggal : ....................................................... / ....... Tahun
Lahir / Umur
g. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................
................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(nama desa), .... ...................... 2021

Yang membuat pernyataan,
CALON KEPALA DESA,

MATERAI

...............................
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ................................................................................
b. NIK : ................................................................................
c. Jenis Kelamin : ................................................................................
d. Agama : ................................................................................
e. Pekerjaan : ................................................................................
f. Tempat dan Tanggal : ....................................................... / ....... Tahun
Lahir / Umur
g. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................
................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Calon

Kepala Desa .............. Kecamatan ........................ Kabupaten Bangka Tengah, dan tidak
akan mengundurkan diri sebagai Calon Kepala Desa. Apabila saya mengundurkan diri dari
Calon Kepala Desa, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(nama desa), .... ...................... 2021

Yang membuat pernyataan,
CALON KEPALA DESA,

MATERAI

...............................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ................................................................................
b. NIK : ................................................................................
c. Jenis Kelamin : ................................................................................
d. Agama : ................................................................................
e. Pekerjaan : ................................................................................
f. Tempat dan Tanggal : ....................................................... / ....... Tahun
Lahir / Umur
g. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................
................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah menjabat sebagai

Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut maupun tidak
berturut-turut diwilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(nama desa), .... ...................... 2021

Yang membuat pernyataan,
CALON KEPALA DESA,

MATERAI

...............................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERDAFTAR SEBAGAI ANGGOTA/PENGURUS
PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ................................................................................
b. NIK : ................................................................................
c. Jenis Kelamin : ................................................................................
d. Agama : ................................................................................
e. Pekerjaan : ................................................................................
f. Tempat dan Tanggal : ....................................................... / ....... Tahun
Lahir / Umur
g. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................
................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak terdaftar sebagai

anggota/pengurus partai politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(nama desa), .... ...................... 2021

Yang membuat pernyataan,
CALON KEPALA DESA,

MATERAI

...............................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERDAFTAR SEBAGAI PEGAWAI
BUMN/BUMD/BUMDes DAN TENAGA HONORER PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ................................................................................
b. NIK : ................................................................................
c. Jenis Kelamin : ................................................................................
d. Agama : ................................................................................
e. Pekerjaan : ................................................................................
f. Tempat dan Tanggal : ....................................................... / ....... Tahun
Lahir / Umur
g. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................
................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak terdaftar sebagai pegawai Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa dan Tenaga
Honorer Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(nama desa), .... ...................... 2021

Yang membuat pernyataan,
CALON KEPALA DESA,

MATERAI

...............................
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI PEGAWAI
BUMN/BUMD/BUMDes DAN TENAGA HONORER PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ................................................................................
b. NIK : ................................................................................
c. Jenis Kelamin : ................................................................................
d. Agama : ................................................................................
e. Pekerjaan : ................................................................................
f. Tempat dan Tanggal : ....................................................... / ....... Tahun
Lahir / Umur
g. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................
................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri sebagai

pegawai Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa
dan Tenaga Honorer Pemerintah sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(nama desa), .... ...................... 2021

Yang membuat pernyataan,
CALON KEPALA DESA,

MATERAI

...............................
 VISI DAN MISI

VISI : ...................................................................

...................................................................

MISI : ...................................................................

...................................................................

...................................................................

...................................................................

(nama desa), .... ...................... 2021

CALON KEPALA DESA,

MATERAI

...............................
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI WARGA
DAN TINGGAL DI DESA SETEMPAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ................................................................................
b. NIK : ................................................................................
c. Jenis Kelamin : ................................................................................
d. Agama : ................................................................................
e. Pekerjaan : ................................................................................
f. Tempat dan Tanggal : ....................................................... / ....... Tahun
Lahir / Umur
g. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................
................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila ditetapkan sebagai Calon Kepala

Desa Terpilih, saya beserta keluarga bersedia menjadi warga dan bertempat tinggal di Desa
.................... Kecamatan ........................ Kabupaten Bangka Tengah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(nama desa), .... ...................... 2021

Yang membuat pernyataan,
CALON KEPALA DESA,

MATERAI

...............................

Keterangan :
*) Persyaratan ini khusus bagi calon yang berasal dari luar desa
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON KEPALA DESA

A. Data Pribadi

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

NIK :

Usia :
Alamat Tempat Tinggal :

Email :

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)

Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Pernah Kawin *)

Agama :

NPWP :

Hobi :
Moto Hidup :

B. Riwayat Pendidikan

STTB/TANDA
NAMA NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREKTUR
LULUS/
NO TINGKAT LEMBAGA JURUSAN TEMPAT /
IJAZAH
PENDIDIKAN DEKAN/PROMOTOR
TAHUN

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 D II

D
6
III/AKADEMI

7 D IV

8 S1

9 S2
 10 S3

C. Pengalaman Pekerjaan

IJAZAH/TANDA
N LAMANYA/TGL/BLN/THN LULUS/SURAT
NAMA/KURSUS/LATIHAN TEMPAT KETERANG
O S/D TGL/ BLN/THN KETERANGAN
TAHUN

1 2 3 4 5 6

D. Pengalaman Organisasi

Jabatan Organisasi Tahun

E. Penghargaan

Nama Penghargaan Institusi Yang Memberikan Tahun

F. Data Keluarga

1. Istri/Suami
 TEMPAT LAHIR TANGGAL TANGGAL PEKERJAA
NO NAMA KET.
LAHIR NIKAH N

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/

NO NAMA KELAMI LAHIR LAHIR KETERANGAN
N PEKERJAAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak Dan Ibu Kandung

KETERANGA
NO NAMA TGL LAHIR/UMUR PEKERJAAN
N
 1 2 3 4 5

4. Bapak Dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

JENIS TGL LAHIR/ PEKERJAA

NO NAMA KETERANGAN
KELAMIN UMUR N

1 2 3 4 5 6
 Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

…………… , …………... 2021

Yang Membuat pernyataan,

Calon Kepala Desa,

MATERAI

(…………………………..)