Nomor : IF.

04/ 099/3PP/V/2021
Lampiran : 1 (satu) set.
Perihal : Permohonan Ijin Masuk Pekerjaan Perbaikan Fiber Optik Conveyor Indocement

Kepada Yth.
Divisi Keamanan
PT. Krakatau Bandar Samudera
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya pekerjaan Ijin Masuk Pekerjaan Perbaikan Fiber Optik
Conveyor Indocement PT. Krakatau Bandar Samudera (PO 3510003363) tanggal 17 Mei 2021
s/d 31 Mei 2021, dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin Masuk pekerjaan Perbaikan
Fiber Optik Conveyor Indocement PT. Krakatau Bandar Samudera (PO 3510003363) tanggal
17 Mei 2021 s/d 31 Mei 2021 PT. Krakatau Bandar Samudera sesuai ketentuan yang berlaku
di PT. Krakatau Bandar Samudera.

Berikut kami lampirkan daftar nama teknisi dan copy KTP-nya.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Cilegon, 17 Mei 2021

Agus Wahyudi
Direktur Utama
Nomor : IF.04/ 099/3PP/V/2021
Lampiran : 1 (satu) set.
Perihal : Permohonan Ijin Masuk Pekerjaan Perbaikan Fiber Optik Conveyor Indocement

Kepada Yth.
Divisi K3LH
PT. Krakatau Bandar Samudera
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya pekerjaan Ijin Masuk Pekerjaan Perbaikan Fiber Optik
Conveyor Indocement PT. Krakatau Bandar Samudera (PO 3510003363) tanggal 17 Mei 2021
s/d 31 Mei 2021, dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin Masuk pekerjaan Perbaikan
Fiber Optik Conveyor Indocement PT. Krakatau Bandar Samudera (PO 3510003363) tanggal
17 Mei 2021 s/d 31 Mei 2021 PT. Krakatau Bandar Samudera sesuai ketentuan yang berlaku
di PT. Krakatau Bandar Samudera.

Berikut kami lampirkan daftar nama teknisi dan copy KTP-nya.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Cilegon, 17 Mei 2021

Agus Wahyudi
Direktur Utama
Daftar Teknisi:
1. Muhammad Rafei
2.

Daftar Teknisi Penarikan Kabel FO :

1. Asep Kusmara
2. Rahmat Nugraha

Daftar Perlatan:

1. Goggle safety kacamata airsoft google military mot

2. Masker Kimia NP 306 anti asap
3. Safety Harness
4. Helm Proyek SNI
5. Jaket Rompi Pelampung
6. Sarung Tangan Latex
7. Rompi Proyek
8. Toolbox, Bor, Tangga

Daftar Kendaraan

1. Daihatsu Pickup A 8913 UE

2. Hyundai Minibus F 1759 KR
3. Daihatsu Pickup A 8275 TZ
4. Nissan Grand Livina A 1209 AM
STNK Kendaraan
 PURCHASE ORDER
Penegasan Atas pesanan Oleh PT. KRAKATAU BANDAR SAMUDERA (Pembeli)
No : 3510003363
Date : 11 Mei 2021
Kepada Pihak Penjual : TIGA PUTRA PANDAWA, PT
KOMP. BUMI RAKATA ASRI Penawaran / RFQ : 2210001346 Date : 07 Mei 2021
CLUSTER 7 CIWEDUS BLOK
G10/1
Cilegon 42418 Syarat Pengiriman : -
Telp. : 0818438391 Payment Terms : Z030 - Net 30 Days
Fax. :
U.P :
Harap dikirim barang atau dikerjakan jasa tersebut di bawah ini, Ketentuan Lain : Perbaikan Fiber Optik
kepada : Conveyor Indocement
PT KRAKATAU BANDAR SAMUDERA Exclude PPN, Include PPh
Jl. Raya Anyer Km. 13. Cigading, Masa Pemeliharaan 3 bulan
setelah LSTP 100%
Cilegon, Banten 42445 Indonesia.
Pelaksanaan maksimal 2
minggu dari tanggal 17 Mei
2021
Pihak penjual telah sepakat mengadakan perjanjian jual beli barang/jasa dengan ketentuan-ketentuan di bawah ini dan
persyaratan yang tertulis (terlampir).
NO DESCRIPTION OF GOODS UOM QTY UNIT PRICE AMOUNT DELIVERY PURCH. REQ
/ SERVICES NUMBER
1 Perbaikan Fiber Optik AU 1,00 6.000.000 IDR 6.000.000 IDR 31 Mei 2021 1150003158
Conveyor Indocemen
10. Jasa Penyambungan FO PAC 1,00 6.000.000 IDR
Conveyor Indocement

Sub Total 6.000.000 IDR

Total 6.000.000 IDR

Penjual tidak diperkenankan mengalihkan Purchase Order ini kepada

pihak ketiga tanpa persetujuan tertulis dari pihak Pembeli. Pihak Penjual Pihak Pembeli

Untuk keperluan pembayaran agar saudara menyerahkan:

Purchase Order Asli, Invoice Asli bermaterai yang cukup,
Kuitansi Asli dan Surat Asli Pengantar Barang/ Keterangan _____________________________ RR. PUTRI ARSIWI N.
_____________________________
Pekerjaan Telah Selesai. SENIOR PURCHASING
Harap mencantumkan Nomor Purchase Order ini pada setiap
dokumen tersebut diatas.

Bagi Perusahaan yang mempunyai SPPKP harap melampirkan Cc: 1.Divisi Pengadaan
Faktur Pajak, atau Surat Pernyataan bukan PKP bermaterai bagi 2.Divisi Keuangan
Perusahaan Non PKP.

SAFETY IS OUR COMMITMENT!

Note

Page: 1 of 2 Printed date : 11 Mei 2021

 PURCHASE ORDER
Penegasan Atas pesanan Oleh PT. KRAKATAU BANDAR SAMUDERA (Pembeli)
No : 3510003363
Date : 11 Mei 2021
Item Number : 1 / , Perbaikan Fiber Optik Conveyor Indocemen

Specification : Splicing 12 Core + Joint Closure 12-12 Core

Page: 2 of 2 Printed date : 11 Mei 2021

 FORM No. Dok. : FMPS-DKWS-11-0
Revisi : 01

LEMBAR IJIN KERJA (LIK) Tgl. Terbit : 15-08-2019

Divisi Kawasan & K3LH Halaman 1 dari 1
Nomor : 103/LIK-K3LH/V/2021
Jenis Resiko Resiko Tinggi
Kategori Ijin Kerja (Beri tanda "X" pada kotak sesuai dengan jenis resiko)
Bagian 1 : Informasi Pekerjaan

( X ) Ketinggian ( ) Penggalian ( ) Pekerjaan di bawah air

( ) Kerja Panas ( X ) Area Terbatas Lainnya
No. PO/PPJ/KONTRAK 3510003363
Izin diberikan kepada Perusahaan PT. TIGA PUTRA PANDAWA
Penanggung jawab MUHAMMAD No. HP 087771639387
RAFEI
Masa Berlaku Tanggal 17/05/2021 6:00 s/d 31/05/2021 6:00
Lokasi Pekerjaan CONVEYOR INDOCEMENT
Uraian Singkat Pekerjaan Perbaikan Fiber Optik Conveyor Indocement

Jenis Bahaya (Beri tanda "X" pada kotak yang sesuai dengan jenis bahaya)
Bagian 2 : Tindakan Pencegahan Kecelakaan

( ) Spark (loncatan api) ( ) Gas Berbahaya ( X ) Tertabrak

( ) Panas ( X ) Electrical Shock ( X ) Terpotong
( X ) Debu ( X ) Kebakaran ( X ) Terjatuh/Tersandung
( ) Bahan Kimia ( X ) Kejatuhan Benda Lainnya
Alat Pelindung Diri (Beri tanda "X" pada kotak yang sesuai dengan kebutuhan alat pelindung diri)
( X ) Helmet ( X ) Masker ( ) Life Jacket & Ring Buoy
( X ) Safety Shoes ( ) Pelindung Muka ( ) Alat Bantu Pernapasan (SCBA)
( X ) Sarung Tangan ( ) Pelindung Telinga Lainnya
( X ) Kacamata Safety ( X ) Full Bodyharness
Catatan Safety Officer
APD WAJIB LENGKAP PATUHI PERATURAN DI PT. KBS IKUTI PROTOKOL COVID -19

Dokumen Pendukung
( ) JSA/HIRA ( X ) Daftar Peralatan
( ) Sertifikat Peralatan A2B dan SIO Operator ( X ) Daftar Pekerja
Dokumen Pendukung

( X ) PO/PPJ/KONTRAK/Memo Dinas Lainnya

Bagian 3 :

(Pemohon/Penanggung Jawab) (Safety Officer) (Kadis K3LH)

Perpanjangan

Perpanjangan Ijin Kerja

Ijin Kerja
Bagian 4 :

Dari Tanggal:
Penutupan Ijin Kerja

Penutupan Ijin Kerja Safety Officer Catatan Lainnya

Kondisi Setelah Bekerja Dilaksanakan Tanggal & Jam
Bagian 5 :

( ) Jumlah Personil Lengkap

( ) Seluruh Peralatan Dirapikan
( ) Kebersihan
( ) Lainnya Nama :