!

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

HTD #13 2019

1. Nama Pendaftar : Nia Puspitasari

2. Alamat Pendaftar
3. Nama Kelompok
(sanggar, komunitas, group atau koreografer)
4. Alamat Kelompok
5. Contact Person
6. Kategori Tari
(√salah satu)
7. Pendukung Tari
(√salah satu)
: Ruko D’Mall Depok Blok.A No.9 Kav. 88 Depok
Jl. Margonda Raya
: AYODYA PALA
: Ruko D’Mall Depok Blok.A No.9 Kav. 88 Depok
Jl. Margonda Raya
: Nia Puspitasari
: Tradisi Kerakyatan X Kreasi / Tari Kreasi
Inovasi / koreografi / komposisi baru ( kontemporer)
: X Anak – anak (TK-SD) X Remaja (SMP-SMA)
Dewasa (Mahasiswa) Orang Tua

8. Judul Karya/Tari : Eksotika Borneo

Durasi 7 Menit
9. (durasi yang pasti) :
10. Datang ke Lokasi : 28 April 2019 Malam
11 Meninggalkan : 30 April 2019
Lokasi
12. Musik Tari Live X Rekaman CD
13. Kebutuhan Panggung (Alat musik, Properti, Sound)
( data kebutuhan ini , hanya sebagai acuan TEKNIS pelaksanaan, kebutuhan
disediakan oleh peserta sendiri)
No. Jenis Perlengkapan Jumlah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

SEKRETARIAT:!
Jurusan!Seni!Tari!Institut!Seni!Indonesia!Surakarta!
Jl.!Ki!Hadjar!Dewantara!No.!19,!Kentingan,!Jebres,!Surakarta!57126.!!
email:!24jammenari.isisolo@gmail.com!/!menari24jam.isisolo@gmail.com!
!

14 Nama Person Pendukung Karya Tari

  ( pada kolom nama: tulis nama lengkap,gelar - jika ada)
No. Nama Lengkap Jabatan / Peran (dalam team) Usia
1 Asrie Githa Andayu Pelatih 30
2 Tri Hasnawati Alfiani Pelatih 33
3 Argya Puteri Indra Sari Penari 13
4 Anatasya Gabriella Talakua Penari 11
5 Andra Sheva Lutfiardi Pratistha Penari 13
6 Chelsy Niktyo Sachiko Santoso Penari 13
7 Nayottama Wihagananta Kautsar Penari 13
8 Kayla Syaiful Rashyda Penari 12
9 Nadilatika Safitri Penari 14
10 Najwa Awwaliyyah Khairani Penari 13
11 Nasywa Khairinnisa Shabirah Penari 12
12 Ramadhini Ismarini Wibisono Penari 13
13 Tiara Salsabila Sinaga Penari 14
14 Zabrina Widyadhana Zukhrufa Queena Penari 13

Depok , 9 Maret 2019

Nia Puspitasari

SEKRETARIAT:!
Jurusan!Seni!Tari!Institut!Seni!Indonesia!Surakarta!
Jl.!Ki!Hadjar!Dewantara!No.!19,!Kentingan,!Jebres,!Surakarta!57126.!!
email:!24jammenari.isisolo@gmail.com!/!menari24jam.isisolo@gmail.com!
!

!
CATATAN
1.! PENDAFTARAN DIBUKA TANGGAL 1 FEBRUARI DAN DITUTUP 31 MARET 2019. (APABILA
SEBELUM MASA AKHIR PENDAFTARAN SUDAH MEMENUHI QUOTA, MAKA
PENDAFTARAN AKAN DITUTUP)
2.! QUOTA PESERTA WDD 2019 SEBANYAK 175 KELOMPOK
3.! MOHON DILAMPIRKAN NAMA LENGKAP PENDUKUNG DENGAN HURUF KAPITAL
4.! BEAYA PENDAFTARAN RP. 150.000,- (SERATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH) UNTUK SETIAP
KELOMPOK / GROUP , DIBAYARKAN MELALUI BANK MANDIRI SYARIAH A.N. KATARINA
INDAH SULASTUTI, NO REKENING - 712 608 1884.
5.! PANITIA MENYEDIAKAN TEMPAT TRANSIT SEDERHANA DAN TERBATAS BAGI PENARI
DARI LUAR KOTA
6.! KELOMPOK / GROUP YANG PENTAS HANYA MENDAPATKAN PIAGAM
7.! FORM PENDAFTARAN, LAMPIRAN PENDUKUNG PERTUNJUKAN SERTA BUKTI
PENDAFTARAN DIKIRIM KE PANITIA MELALUI EMAIL ; 24jammenari.isisolo@gmail.com /
menari24jam.isisolo@gmail.com

CONTAC PERSON PANITIA :

1.! MAHARANI 085642393093
2.! NANDHANG 085725814190 / WA 085743563398
! !

Berkaitan dengan registrasi peserta, kami sampaikan informasi sebagai berikut :

1.! Mohon mengirimkan lembar pendaftaran ini ke sekretariat panitia, disertai dengan
bukti pembayaran via email: menari24jam.isisolo@gmail.com atau
24jammenari.isisolo@gmail.com dan Sinopsis Tari yang ditampilkan, paling
lambat satu bulan sebelum penyelenggaraan kegiatan (31 Maret 2019).

2.! Pembayaran Beaya Pendaftaran melalui rekening panitia ke Bank Mandiri

Syariah, dengan (kode bank : 451) no.rek.: 7126081884 atas nama Katarina
Indah Sulastuti. Beaya Pendaftaran sejumlah Rp. 150.000,00 / Kelompok)

3.! Masukkan Angka Nominal Jumlah Pembayaran dengan angka 1 pada digit paling
akhir : 150.001,00!

SEKRETARIAT:!
Jurusan!Seni!Tari!Institut!Seni!Indonesia!Surakarta!
Jl.!Ki!Hadjar!Dewantara!No.!19,!Kentingan,!Jebres,!Surakarta!57126.!!
email:!24jammenari.isisolo@gmail.com!/!menari24jam.isisolo@gmail.com!