ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. D DI RUANG SAKURA

RSUD DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

DISUSUN OLEH :

DEVI INDRA RIA

PO.62.20.1.19.132

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
2020/2021

ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG SAKURA RSUD DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Nama Mahasiwa : Devi Indra Ria

NIM : PO.62.20.1.19.132
Ruang Praktek : Sakura
Tanggal Praktek : 21 Maret 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : 21 Maret 2021, Jam 08.30 WIB

PENGKAJIAN
DATA DEMOGRAFI
A. Biodata Pasien
1. Nama : Tn. Duhung
2. Usia/Tanggal Lahir : 52 tahun/04-05-1968
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Jl. H. timang
5. Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Agama/Keyakinan : Islam
8. Pekerjaan/Sumber pendapatan : Swasta
9. Diagnostik Medik : Uap,Nstemi,Chf,Ihd,Insuf Renal
10. No. Medikal Record : 15.94.77
11. Tanggal Masuk : 18 maret 2021
12. Tanggal Pengkajian : 21 maret 2021
B. Penanggung Jawab Pasien
1. Nama : Ny. Hana
2. Usia : 50 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan/Sumber Pendapatan : Ibu Rumah Tangga
5. Hubungan dengan klien : Istri
KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sesak nafas, nyeri ulu hati dan dada terasa tertusuk

RIWAYAT KESEHATAN
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
 1. Waktu timbulnya penyakit, kapan ?
Pasien Tn. D datang sendiri ke IGD RS Doris Sylvanus pada tanggal 18
maret 2021 dalam keadaan sadar dengan keluhan sesak nafas

2. Bagaimana awal munculnya ?

Pasien mangatakan munculnya secara tiba-tiba

3. Keadaan penyakit apakah sudah membaik, parah atau tetap sama

dengan sebelumnya ?

Sudah membaik dari sebelumnya

4. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan ?

Pasien mengatakan meminum obat dari Dokter untuk mengurangi keluhan

Kondisi saat dikaji (PQRST) ?

P : Bila melakukan aktivitas terjadi sesak

Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri ulu hati sampai ke dada

S : Skala 4 (nyeri sedang)

T : Kadang-kadang
D. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Penyakit pada saat anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah
dialami ?

Pasien mengatakan tidak ada penyakit waktu kecil, dan tidak pernah
mengalami infeksi

2. Imunisasi ?
Pasien mengatakan tidak pernah
 3. Kecelakaan yang pernah dialami ?
Tidak pernah mengalami kecelakaan

4. Prosedur operasi dan perawatan Rumah Sakit ?

Tidak pernah

5. Alergi (makanan, obat-obatan, bebas) ?

Pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan dan obat-obatan

6. Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) ?

Pasien mengatakan pernah mengonsumsi obat bebas, seperti Paracetamol

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang?

Keluarga pasien tidak ada mengalami sakit yang sama

2. Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi,

penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, artritis, migrain, DM,
kanker, dan gangguan emosional ?

Tidak ada

GENOGRAM
 B

Ket :

: Pasien

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Garis keturunan

: Menikah

: Tinggal serumah

II. A. Keadaan Umum Klien

1. Tanda-tanda dari distress ?
Pasien tidak menunjukan tanda-tanda distress

2. Penampilan dihubungkan dengan usia ?

Pasien berpenampilan sesuai dengan usia

3. Ekspresi wajah, bicara, mood ?

 Ekspresi wajah pasien saat dikaji terlihat cukup baik, nada bicaranya pelan
dan memiliki mood yang baik

4. Tinggi badan, berat badan, gaya berjalan ?

TB: 165cm
BB: 52kg

B. Tanda-Tanda Vital
1.Suhu : 36°C
2.Nadi : 78/menit
3.Pernapasan : 24x/menit
4.Tekanan Darah : 120/80mmHg

Palangka Raya, 25 Maret 2021

PEMBIMBING KLINIK PRAKTIKAN

(....................................) (......................................)

ANALISIS DATA

Pasien : Tn. D
Ruang Rawat : Sakura
 TANGGAL PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN MASALAH
JAM DATA PENYEBAB/ETIOLOGI

21/03/2021 Ds: Keletihan otot pernafasan Gangguan

08.30 WIB -Pasien pemenuhan
mengatakan kebutuhan
sesak nafas, oksigenasi
- nyeri ulu hati (sesak nafas)
- dada terasa
tertusuk
P: Bila melakukan
aktivitas terjadi sesak
Q: Seperti tertusuk-
tusuk
R: Nyeri ulu hati sampai
ke dada
S: Skala 4 (nyeri
sedang)
T: Kadang-lkadang

Do:
- Ekspresi wajah
pasien cukup
baik
TD: 120/80
HR: 78
RR: 24
S : 36°C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pasien : Tn. D
Ruang Rawat : Sakura
No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
JAM

21/03/2021 - Sesak nafas b.d ketidakefektifan

08.30 WIB jalan nafas
(D.0002 Hal 18)
- Ketidakefektifan pola nafas
(D.0005 Hal 26)
- Gangguan pertukaran gas
(D.0003 Hal 22)
 RENCANA KEPERAWATAN

Pasien : Tn. D
Ruang Rawat : Sakura
TANGGA DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONA PARAF
L JAM KEPERAW DAN KEPERAWAT L
ATAN KRITERIA AN
HASIL
21/03/2021 Sesak nafas Setelah - Observas Mempertaha
09.00 WIB b.d dilakukan i TTV n pola nafas
ketidakefektif tindakan - Auskulta agar efektif:
an jalan nafas si jalan Awasi
keperawata
nafas perubahan
n selama - Posisika status pola
1x24jam, n pasien pernafasan
diharapkan semi
masalah fowler Atur posisi
pola nafas - Berikan sesuai
tidak terapi kebutuhan
oksigen
efektif
- Mengeva Berikan
dapat luasi oksigenasi
teratasi, fungsi
mempertah pernafas Ajarkan
ankan jalan an teknik
nafas agar - Kolabora bernafas
efektif, si resep yang benar
dengan
mempertah
Dokter Jalan nafas
an efektif:
pertukaran Awasi
gas dengan perubahan
kriteria status jalan
hasil: nafas
- Suara dengan
monitor
nafas jumlah,
bersih bunyi
- Tidak kebersihann
ada ya
sianosis
- Irama Berikan
humidifier
nafas
(pelembab)
dan
frekuen Bersihkan
si nafas jalan nafas
dengan
dalam fibrasi,
rentang clapping
normal atau psotual
drainage

Ajarkan
teknik batuk
efektif

Pasang jalan
nafas
buatan:
airway,intub
asi
trakea,nasop
haringeal
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. D
Ruang Rawat : Sakura

NO. DIAGNOSA TANGGAL TINDAKAN PARAF

KEPERAWATAN JAM

Dx 1 22/03/2021 - Mengobservasi TTV.

09.00 WIB
- Mengauskultasi jalan nafas

- Mengevaluasi fungsi
pernafasan

- Monitor pernafasan

- Auskultasi suara nafas

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. D
Ruang Rawat : Sakura

NO. DIAGNOSA TANGGA EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN L JAM

Dx 1 23/03/2021 S: Pasien mengatakan sudah

09.40 WIB tidak merasakan sesak nafas
O: Pasien terlihat membaik

TD: 120/80
HR: 78
RR: 24
SUHU: 36°C

A: Masalah sudah teratasi

P: Intervensi dihentikan
(pasien pulang)

PEMBIMBING KILINIK Palangkaraya, 25 Maret 2021

PRAKTIKAN