Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN IBU POST PARTUM

Tanggal Masuk : ____________________ Jam Masuk :__________________

Ruang / kelas : ____________________ No. Kamar : __________________

Tgl. Pengkajian : ____________________ Jam : __________________

I. IDENTITAS

Nama Pasien : _________________Nama Suami : __________________

Umur : _________________Umur : __________________

Suku/Bangsa : _________________Suku/Bangsa : __________________

Agama : _________________Agama : __________________

Pendidikan : _________________Pendidikan : __________________

Pekerjaan : _________________Pekerjaan : __________________

Alamat / Telp : _________________Alamat / Telp : __________________

___________________________________ ___________________________________

Status Perkawinan : ________________ Lama perkawinan : _____________ tahun

Kawin : __________ kali

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Keluhan utama (saat masuk RS) :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

B. Riwayat Menstruasi :

- HPHT : _____________________________________________________

- Taksiran persalinan : _________________________________________

C. Riwayat persalinan sekarang :

- Tanggal persalinan : ____________ jam _________________

- Tipe persalinan : spontan / bantuan :

__________________

- Lama persalinan : Kala I : ___________________ jam

Kala II : _______ jam _______ menit

Kala III : ____________ menit __________

Jumlah : __________ jam ________ menit

- Jumlah perdarahan : ______________________________________ ml

- Jenis kelamin bayi : _____ BB ___________ kg, PB __________ cm

- APGAR Score : Menit I _________Menit V ____________

 D. Riwayat obstetri : P ____ A _____ H _______

Anak Kehamilan Persalinan Kompli Anak

kasi
Ke
Nifas

Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB Keadaan

&
Kehamil
an Umur

Sekarang

E. Riwayat keluarga berencana (KB) :

- Melaksanakan KB : ( ) ya, ( ) tidak

- Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :

( ) IUD, ( ) Pil, ( ) Suntik, ( ) Implant, ( ) lain-lain ;

Sebutkan : _________________________________________

- Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : _______________________

- Masalah yang terjadi : ___________________________________

- Rencana KB yang akan datang : ___________________________________

F. Riwayat Imunisasi TT : Ya / tidak ; bila Ya,

berapa kali diberikan selama hamil : _____________ x, usia kehamilan
pemberian imunisasi : _________________________________________

G. Riwayat penyakit lalu : _________________________________________

______________________________________________________________________
H. Riwayat penyakit keluarga :

( ) Diabetes Melitus

( ) Jantung

( ) Hipertensi

( ) Lain-lain, sebutkan : _________________________________________

I. Riwayat kebiasaan sehari-hari :

1. Pola nutrisi / cairan

- Frekuensi makan : ___________________________________ x /

hari

- Jenis makanan : _________________________________________

- Nafsu makan : ( ) baik, ( ) tidak nafsu makan,

alasan : _______________________

- Mual / muntah : ( ) ya, ( ) tidak

- Keluhan di perut : ( ) ya, ( ) tidak, bila ya sebutkan :

_________________________________________

- Alergi / toleransi makanan : ( ) ada, ( ) tidak ada,

bila ada sebutkan : _________________________________________

- Masalah mengunyah / menelan : ( ) ya, ( ) tidak, bila ya

sebutkan : _______________________________________________

- Pantangan makanan : ( ) ya, ( ) tidak, bila ya, sebutkan

________________________________________________________________

- Rata-rata BB sebelum hamil : _____________________________

2. Pola Eliminasi :

a. BAB

- Frekwensi : ___________________________________ x /
hari

- Karakteristik feces : ___________ defekasi terakhir : __________

- Hemorroid : _________________________________________

- Diare : _______________ konstipasi :

______

- Penggunaan laksatif : ___________________________________

- Keluhan : _________________________________________

BAK

- Frekuensi : ___________________________________ x /
hari

- Karakteristik urine : ___________________________________

- Keluhan : _______________________________________________

- Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih :

____________

- Penggunaan diuretik : ___________________________________

3. Personal Hygiene

a. Mandi :

- Frekuensi : ___________________________________ x /
hari

- Sabun : ( ) ya, ( ) tidak

Oral hygiene
 - Frekuensi : ___________________________________ x /
hari

- Waktu : ( ) pagi, ( ) makan, ( ) setelah makan

Rambut

- Frekuensi : ________________________________ x / minggu

- Shampo : ( ) ya, ( ) tidak

4. Pola Aktifitas / Istirahat dan Tidur

- Jenis pekerjaan : _________________________________________

- Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam

- Lama bekerja : _________________________________________

- Hobbi : _______________________________________________

- Pembatasan karena kehamilan / kondisi : _______________________

- Kegiatan waktu luang : ___________________________________

- Keluhan dalam beraktifitas : ___________________________________

- Aktifitas kehidupan sehari : ( ) mandiri, ( ) tergantung

- Peralatan / alat prostesis yang diperlukan : _______________________

- Bantuan yang diberikan : ___________________________________

- Tidur siang : ( ) ya, ( ) tidak

- Lama tidur : ________________________________ jam / hari

- Keluhan / masalah tidur : _____________________________

- Kebiasaan sebelum tidur : _____________________________

5. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 a. Merokok : ( ) ya, ( ) tidak

- Frekuensi : _________________________________________

- Jumlah : _________________________________________

- Lama pemakaian : ___________________________________

Minuman keras : ( ) ya, ( ) tidak

- Frekuensi : _________________________________________

- Jumlah : _________________________________________

- Lama pemakaian : ___________________________________

Ketergantungan obat : ( ) ya, ( ) tidak

- Frekuensi : _________________________________________

- Jumlah : _________________________________________

- Lama pemakaian : ___________________________________

- Alasan / keluhan : ___________________________________

6. Pola Seksualitas

Masalah seksual : Ya / Tidak; Bila Ya, sebutkan :

____________

J. Riwayat psikososial

- Perencanaan kehamilan : _________________________________________

Perasaan klien dan keluarga tentang kehamilan :

__________________

Kesiapan mental menjadi ibu : ___________________________________

Cara mengatasi stress : _________________________________________

Tinggal dengan : _______________________________________________

 Peran dalam struktur keluarga : ___________________________________

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

__________________

Harapan dari kehamilan / perawatan ini : _______________________

- Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan :

__________________

- Adaptasi maternal masa postpartum

Fase Taking In:

Fase Taking Hold:

Fase Letting Go :
K. Status sosial ekonomi :

- Penghasilan per bulan :

( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 ( ) Rp. 500.000 – Rp. 750.000
( ) Rp. 750.000 – Rp 1.000.000 ( ) > Rp. 1.000.000
- Pengeluaran per bulan : _________________________________________
- Jaminan Kesehatan : ( ) ya, ( ) tidak
III. Pengkajian Status Psiklogis (PHQ-9)

Pengkajian melihat keadaan psikologis pasien selama 2 minggu terakhir, seberapa sering
pasien merasa telah terganggu oleh salah satu masalah berikut? (Dikaji pada hari ketiga post
SC)

Pertanyaan Ya Tidak Ket.

(selalu, sering, jarang)

Apakah pasien kurang berminat atau

senang dalam melakukan sesuatu
selama 2 minggu terakhir?
Apakah pasien merasa sedih, tertekan,
atau putus asa selama 2 minggu
terakhir?
Apakah pasien mengalami gangguan
tidur (kesulitan untuk tidur atau
tidur terlalu lama) selama 2 minggu
terakhir?
Apakah pasien merasa lelah atau tidak
berenergi selama 2 minggu
terakhir?
Apakah pasien kehilangan nafsu makan
atau makan berlebihan selama 2
minggu terakhir?
Apakah pasien merasa buruk terhadap
diri sendiri atau Anda merasa gagal
atau membiarkan diri Anda /
keluarga Anda kecewa selama 2
minggu terakhir?
Apakah pasien mengalami kesulitan
berkonsentrasi dalam melakukan
sesuatu (seperti membaca koran
atau menonton televisi) selama 2
 minggu terakhir?
Apakah pasien bergerak atau berbicara
sangat lambat sehingga orang lain
tahu. Atau sebaliknya, begitu resah
atau gelisah karena Anda bergerak
lebih banyak dari biasanya selama
2 minggu terakhir?
Apakah pasien memiliki pikiran akan
lebih baik mati, atau menyakiti diri
sendiri selama 2 minggu terakhir?
IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Sistem kardiovaskuler / sirkulasi :

- Nadi : ________________________________________________ x / menit

Irama : ( ) teratur, ( ) tidak teratur,

Denyut : ( ) lemah, ( ) kuat

- Tekanan darah : ______ mmHg, Suhu : ________ x / menit

- Distensi vena jugularis : kanan ( ) ya, ( ) tidak

kiri ( ) ya, ( ) tidak

- Temperatur kulit : ( ) pucat, ( ) Cyanosis, ( ) kemerahan

- Pengisian kapiler : ___________________________________ / detik

- Edema : ( ) ya, ( ) tidak

( ) muka, ( ) tungkai bawah,

( ) tungkai bawah, ( ) Periorbita

- Kelainan bunyi jantung : ( ) murmur, ( ) gallop

- Sakit dada : ( ) ya, ( ) tidak

- Timbul : ( ) saat beraktifitas, ( ) tidak beraktifitas

- Karakter : ( ) seperti ditusuk-tusuk

( ) seperti terbakar

( ) seperti tertimpa benda berat

- Tanda Homan : _______________________________________________

 - Konjungtiva : ______________ Skelera : ____________

- Varises : _______________________________________________

- Riwayat peningkatan tekanan darah : ya / tidak

- Ekstremitas : mati rasa : ya / tidak, kesemutan : ya / tidak

- Riwayat penyakit jantung : ya / tidak, bila ya sebutkan : ______

B. Sistem Pernafasan

- Jalan nafas : ( ) bersih, ( ) sumbatan, ( ) sputum

( ) lendir, ( ) darah, ( ) lidah

- Pernafasan : ( ) sesak, ( ) tidak sesak,

( ) dengan aktifitas, ( ) tanpa aktifitas

- Menggunakan otot-otot bantuan pernafasan : ( ) ya, ( ) tidak

- Frekuensi : _________________________________________ x /
menit

- Irama : ( ) teratur, ( ) tidak teratur

- Kedalaman : ( ) dalam, ( ) dangkal

- Batuk : ( ) ya, ( ) tidak, ( ) produktif,

( ) non produktif

- Sputum : ( ) putih, ( ) kuning, ( ) hijau

- Konsistensi : ( ) kental, ( ) encer

- Terdapat darah : ( ) ya, ( ) tidak

- Suara nafas : ( ) bronkhovesikuler, ( ) ronkhi,

( ) Wheezing, ( ) vesikuler / normal

- Riwayat Bronchitis : ya / tidak, asma : ya / tidak,

TBC : ya / tidak

Pneumonia : ya / tidak

C. Sistem pencernaan
Keadaan mulut

- Gigi : ( ) carries,( ) tidak

- Stomatitis : ( ) ya, ( ) tidak

- Lidah: kotor ( ) ya, ( ) tidak

- Bau Mulut : ( ) ya, ( ) tidak

Muntah

- Isi : ( ) makanan, ( ) cairan, ( ) darah

- Warna : ( ) sesuai warna makanan, ( ) coklat,

( ) kuning,( ) hitam

- Kesulitan menelan : ( ) ya, ( ) tidak

- Mual : ( ) ya, ( ) tidak

- Nafsu makan : ( ) baik, ( ) kurang, ( ) meningkat

- Nyeri daerah perut : ( ) ya, ( ) tidak

- Rasa penuh di perut: ( ) ya, ( ) tidak

- Karakteristik nyeri abdomen :

( ) seperti tertusuk-tusuk, ( ) panas / seperti terbakar

( ) melilit, ( ) setempat,

( ) cramp, ( ) menyebar,

( ) berpindah-pindah, ( ) kanan atas,

( ) kanan bawah, ( ) kiri bawah, ( ) kiri atas

- BB sekarang : __________ kg, TB : ________ cm

- Bentuk tubuh : _________________________________________

- Membran mukosa : _________________________________________

- Lingkar lengan atas : ______________________________________ cm

- Kebiasaan BAB : ___________________________________ x /

hari
 - Bising usus : ___________________________________ x /
hari

- Diare : lamanya ______ frekuensi : _______ x / hari

- Gejala yang mengikuti : ( ) cramp perut, ( ) anoreksia,

( ) demam, ( ) rasa lelah,

( ) penurunan berat badan

- Warna faeces : ( ) kuning, ( ) coklat, ( ) hitam,

( ) putih seperti air beras, ( ) dempul

- BAB : ( ) berdarah, ( ) terdapat lendir,

( ) tidak ada kelainan

- Konstipasi faeces : Lamanya : ______________________ hari

- Hepar : ( ) teraba, ( ) tak teraba, ( ) membesar,

( ) mengecil, ( ) tak ada kelainan

- Abdomen : ( ) baik, ( ) lembek, ( ) kembung,

( ) ascites, ( ) distensi

- Hemoroid : ada / tidak

D. Neurosensori

- Status mental : ( ) berorientasi, ( ) disorientasi

- Memakai kaca mata : ( ) ya, ( ) tidak

- Alat bantu dengar : ( ) ya, ( ) tidak

- Gangguan bicara : ( ) ya, ( ) tidak

- Serangan pingsan / pusing : ( ) ya, ( ) tidak

- Sakit kepala : ( ) ya, ( ) tidak

- Kesemutan / kebas / kelemahan : ( ) ya, ( ) tidak, bila ya,

lokasi : ___________________________________________________
E. Sistem endokrin

- Gula darah : _________________________________________ mg /

dl

- Nafas berbau keton : ( ) ya, ( ) tidak

- Keringat Banyak : ( ) urin banyak, ( ) urin sedikit

- Poliphagia : ( ) poli uria, ( ) polidipsi

- Gangren : ( ) kaki kiri, ( ) kaki kanan

- Warna : ( ) kehijauan, ( ) hitam

- Bau : ( ) ya, ( ) tidak

F. Sistem Uro Genital

BAK

- Pola rutin : ______ x / hari, ( ) terkontrol, ( ) tidak terkontrol

- Jumlah : _____________________________________ cc / 24 jam

- Warna : ( ) kuning jernih, ( ) kuning kental / kecoklatan

- Rasa sakit pada waktu BAK : ( ) ya, ( ) tidak

- Distensi / ketegangan kandungan kencing : ( ) ya, ( ) tidak

- Keluhan sakit pinggang : ( ) ya, ( ) tidak

- Pemasangan kateter : ya / tidak, bila ya,

warna urin : ___________________________________

G. Sistem Integumen / Muskuloskletal

- Turgor kulit : ( ) baik elastis, ( ) sedang, ( ) buruk
- Warna kulit : ( ) pucat, ( ) sianosis, ( ) kemerahan
- Keadaan kulit : ( ) baik, ( ) terdapat lesi,
( ) insisi operasi, ( ) bercak-bercak merah,
( ) petechiae, ( ) terdapat luka bakar,
 ( ) dekubitus
- Kebersihan kulit : ( ) bersih, ( ) kotor
- Keadaan rambut: ( ) bersih, ( ) kotor
- Mobilisasi postpartum:
Pergerakan Miring kanan kiri : jam postpartum normal/post SC
Pergerakan duduk : jam postpartum normal/post SC
Pergerakan berjalan : jam postpartum normal/post SC
- Kesulitan dalam pergerakan : ( ) simetris, ( ) tidak
- Ekstremitas : tungkai ( ) simetris, ( ) tidak
Oedem ( ) ya, ( ) tidak
varices ( ) ya, ( ) tidak
Refleks patelia : _________________________________________
- Massa / tonus otot : _________________________________________
- Tremor : ___________ Rentang gerak : ____________
- Kekuatan :
_____________

H. Dada dan Axila

- Mammae: membesar : ( ) ya, ( ) tidak

- Areola mammae : _________________________________________

- Papilla mammae : inverted / datar / exverted

- Kolostrum : keluar : ( ) ya, ( ) tidak

I. Perut / Abdomen :

- Tinggi Fundus Uteri : _________________________________________

- Kontraksi : _________________________________________

- Konsistensi uterus : _________________________________________

- Luka bekas operasi : _________________________________________

- Tanda Infeksi : _________________________________________

- Diastasis Recti Abdominis : panjang : ____________ cm

Lebar : ____________ cm
 J. Anogenital :

- Lochea : _____________________________________________________

- Warna : _____________________________________________________

- Banyaknya / baunya : _________________________________________

- Perineum : Utuh / laserasi : _______________________

- Episiotomi : ______________Jenis : __________________

- Tanda-tanda REEDA : _________________________________________

(Redness, Edema, Echymosis, Discharge, Approximation)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Penatalaksanaan

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Resume (Tanggal __________ s/d __________)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________