PENDOKUMENTASIA ASUHAN KEPEPERAWATAN KELUARGA

MATA KULIAH : KEPERAWATAN KELUARGA

“Disusun Untuk Memenuhi Penugasan Keperawatan Keluarga”

Dosen Pengampu:

  Iswatun, S.Kep.Ns., M.Kes

Di buat Oleh:

Nama: Yunizar Nur Maullidya

NIM/Absen: 151911913190 / 40

Kelas : 4B Gresik

PRODI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS VOKASI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
 2021

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Keluarga
1) Identitas umum keluarga
Nama Kepala Keluarga : Ny.A
Umur : 39 Tahun
Alamat : Polinggona
Pekerjaan : wiraswata
Pendidikan : SMA
Komposisi Keluarga : Ibu dan 2 Anak

Keterangan
Status Imunisasi
Hub. Dengan KK
Jenis Kelamin

Pendidikan

Campak
Umur

No Nama
Polio DPT Hepatitis
B
C
G
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
Suami

menin
SMA

1. Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
41
L

ggal
SMA
Istri

2. Ny. A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
39
P

Anak

SMP

3. An.N √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13
P

k Ana

SD√

4. An.L √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12
L

2) Komposisi keluarga

3) Genogram
Genogram di buat 3 generasi
 4) Tipe keluarga:
- Jenis tipe keluarga: nuclear family
- Keluarga yang dapat mengatasi masalah dengan baik.
5) Suku bangsa:
Bahasa yang digunakan keluarga Ny. A adalah bahasa Jawa dan Indonesia, karena
keluarga Ny. A berasal dari Jawa, dalam keluarga tidak ada pantangan makanan apapun
dan tidak memiliki riwayat penyakit.
6) Agama :
Keluarga Ny. S beragama Islam semua, keluarga Ny.A rajin beribadah semua.
7) Status Sosial Ekonomi Keluarga :
Menengah kebawah karena Ny.A. mendapatkan penghasilan sebulan
RP.750.000,- sedangkan An.J penghasilan dari buruh pabrik Rp1.500.000, Anak pertama
Ny.A masih sekolah SMP, Anak kedua juga masih sekolah SD. Dilihat dari penghasilan
keluarga setiap bulannya, keluarga tersebut mempunyai status sosial ekonomi cukup.
8) Aktivitas Rekreasi Keluarga :
Aktivitas rekreasi dalam rumah tangga selama ini dilakukan dengan berkumpul bersama
keluarga sambil nonton TV. Aktivitas Rekreasi di luar rumah hanya sesekali dilakukan.
2. Riwayat dan Tahapan Perkembangan Keluarga.
1) Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :
Tahap perkembangan keluarga saat ini adalah keluarga dengan anak usia sekolah.
2) Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi :
Tidak ada tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh keluarga. Semuanya
terpenuhi.
3) Riwayat Keluarga Inti
Pada keluarga Ny.A (usia 39 th) terdapat masalah kesehatan yang di alami, sudah 6 bulan
terakhir gangguan Mobilitas Fisik pada Ny.A dan mengatakan sering mengalami nyeri di
lutut sebelah kanan, ia juga belum memeriksakan asam uratnya dan belum pernah
 mendapatkan informasi mengenai penyakit asam urat. Akibatnya Ny. A juga sulit untuk
berdiri apabila dari posisi duduk.
4) Riwayat Keluarga Sebelumnya:
Kedua belah pihak keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan.
3. Pengkajian lingkungan:
1) Karakteristik rumah:
Kondisi rumah Ny.A beratap seng berdinding tembok, lantai keramik dalam
keadaan bersih dan barang tertatah rapih. Ventilasi: cukup, keluarga Ny.A memiliki 1
ventilasi di pintu ruang tamu d 1 ventilasi lagi di pintu teras 1 ventilasi dikamar tidur,
Pencahayaan rumah baik pencahayaan rumah baik terdapat 13 jendela diruang tamu, 2
jendela di ruang keluarga, di setiap kamar memiliki 2 jendela, lalu di dapur 2 jendela
dan 2 jendela di ruang tamu. Untuk saluran buang limbah, baik karena air cucian
digunakan untuk menyiram halaman dan tanaman yang ada di sekitar rumah Ny.A
menggunakan sumber air bersih yang berasal dari PAM Jamban memenuhi syarat: ya:
jamban yang digunakan keluarga adalah leher angsa. Tempat pembuangan sampah
keluarga Tn.S tidak memiliki bak penampung sampah Sampah-sampah yang ada di
halaman di kumpul menjadi satu dan kemudian langsung di bakar.

Ratio luas bangunan rumah dengan jumlah anggota keluarga 8m2/orang: ya

lebar rumah 8 m², panjang rumah 10 m2. Kamar tidur berukuran 3x3 m2, ruang tamu
berukuran 3x3 m², kamar mandi berukuran 2x3 m², dan dapur berukuran 3x3 m2.
2) Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW :
Karakteristik tetangga dan komunitasnya Ny.A mengatakan bahwa, hubungannya
dengan tetangga sekitar sangat baik Ny.A mengatakan tidak pemah pindah dan masih
menetap sampai sekarang, hubungan interaksi dengan masyarakat sekitar, selalu
berinteraksi baik terhadap tetangganya, dan setiap kali berkumpul bersamama selalu
baik dan tidak ada masalah. Keluarga mempunyai sistem pendukung berupa kartu
BPJS.
3) Mobilitas Geografis Keluarga :
Keluarga tinggal dirumah ini sejak kecil karena merupakan warga asli daerah tersebut.
Dan keluarga tidak pernah berpindah-pindah tempat tinggal.
4) Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Dengan Masyarakat :
Ny.A mengikuti kegiatan pengajian rutin tiap minggu dengan warga
5) Sistem Pendukung Keluarga :
Fasilitas keluarga yang dimiliki keluarga yaitu hanya BPJS.
4. Struktur Keluarga:
1) Pola komunikasi: Ny.A sifat nya ramah dan pola komunikasi dengan keluarga cukup
baik.
 2) Struktur Kekuatan Keluarga: Sebagai penggantu kepala keluarga Ny.A berperan dalam
pengambilan keputusan.
3) Struktur peran: Ny.A Menjadi kepala keluarga,sebagai ibu, anak dan pencari nafkah. An.
J Sebagai anak pertama yang ikut serta mencari nafkah untuk keluarga An.M Sebagai
anak kedua.
4) Struktur Nilai / Norma: Menyesuaikan dengan nilai agama yg dianut dan norma Ny.
percaya penyakitnya tidak ada hubungannya dengan guna-guna.
5. Fungsi keluarga:
1) Fungsi Afektif: Ny.A saling menghormati antar anggota keluarga.
2) Fungsi Sosialisasi: Dalam keluarga terjalin hubungan yang harmonis dan hubungan
dengan masyarakat sekitarnya cukup harmonis.
3) Fungsi Reproduksi: Suami dari Ny.A sudah meninggal dunia, dan Ny.A tidak
mempunyai keinginan untuk menikah lagi, Sehingga Ny.A merasa 2 anak sudah cukup.
4) Fungsi Ekonomi: Keluarga kadang-kadang dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari tetapi
terkadang juga tidak bias.
5) Fungsi Perawatan Keluarga:
- Kemampuan keluarga dalam mengenal masalah kesehatan : Ny.A tidak mengetahui
tentang makanan yang sehat untuk dirinya sendiri.
- Kemampuan mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat: Ny.A
tidak mampu mengambil keputusan yang tepat untuk anggota keluarga karena
keterbatasan pengetahuan.
- Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit : Bila ada anggota
keluarga yang sakit biasa dibelikan obat di warung saja dan hanya disuruh istirahat.
- Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat: Keluarga tinggal di
rumah berukuran 3x6 m2 dengan ventilasi dan pencahayaan yang cukup sehingga
lingkungan sehat.
- Kemampuan keluarga memanfaatkan fasilitas: kesehatan belum baik dikarenakan
kurangnya pengetahuan.
6. Stress dan koping keluarga.
1) Stresor jangka pendek dan panjang: Ny.A mengatakan tidak mengetahui komposisi
makanan yang tepat dan cara menyiasati gejala asam urat nya yang sering kambuh 3. An.
J terlihat sehat 4. An.M terlihat ceria dalam kesehariannya.
2) Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor: Keluarga hanya mengatasi dengan
memenuhi kebutuhan gizi semampunya dengan kondisi ekonomi yang cukup.
3) Strategi koping yang digunakan: Ny.A membantu mengatasi keuangan keluarga dengan
ikut bekerja sebagai penjual makanan ringan.
7. Keadaan gizi keluarga:
 Pemenuhan gizi: makan sehari 3x sehari dengan lauk pauk sederhana seperti tahu,
tempe, sayur, terkadang mengkonsumsi ikan dan daging.
8. Pemeriksaan fisik:
1) Identitas
Nama: Ny.A
Umur: 39 tahun
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Wiraswasta
2) TTV:
TD: 120/80 mmHg.
RR: 22 x/menit.
S: 36oC
N: 100 x/menit
3) Keluhan riwayat penyakit saat ini:
Ny. A terasa agak susah berdiri jika sudah terlalu lama duduk,berjalan agak pincang
akibat rasa nyeri yang dialaminya.
4) Kepala: Rambut lurus, agak jarang, warna putih, kulit kepala bersih Mata simetris,
konjungtiva agak pucat, sklera tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan, tekanan bola mata
tidak tinggi. Hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada pembesaran polip, tidak ada
nyeri tekan. Gigi berlubang, terlihat ada gigi yang hitam-hitam, terkadang merasakan
sakit gigi Telinga simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan.
5) Leher: Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
6) Dada: Bentuk, simetris, tidak ada nodul, tidak ada nyeri tekan, perkusi terdengar resonan
pada paru, dan redup pada jantung.
7) Abdomen: Tidak ada ascites, peristaltik terdengar 10 x/mnt, perkusi terdengar redup,
tidak kembung, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati dan limpa.
8) Ekstremitas: Simetris, lengkap, terkadang ada nyeri , terkadang ada edema.
9. Harapan keluarga:
Keluarga Ny.A mengharapkan agar petugas kesehatan dapat memberikan pelayanan
kesehatan terhadap mereka dan membantu dengan baik.
B. Analisis Data
No. Data Etiologi Problem
1. DS: Agen pencedera fisik Nyeri akut
- Ny.A mengatakan bahwa
dirinya sering mengalami
nyeri di lutut sebelah kanan.
DO:
- Ny.A bersikap propektif
(posisi menghindari nyeri).
- Skala Nyeri: 3.
- Klien tampak meringis.
2. DS: Kekakuan sendi dan Gangguan mobilisasi
- Ny.A mengatakan akibat nyeri fisik
dari nyeri lutut yang
dialaminya menjadi sulit
untuk berdiri apabila dari
posisi duduk
DO:
- Kekuatan otot menurun.
- Rentang gerak menurun
(ROM).

C. Skoring Penentuan prioritas masalah

1) Nyeri akut (D.0077)

No. Bobot Pembenaran Nilai

1 Sifat masalah Ny.A mengeluh nyeri pada lulut 3/3 x 1 =1
-aktual sebelah kanan , sedangkan nyeri
pada bagian lutut, tanda dan
gejala tersebut seperti asam urat ,
namun Ny.A belum pernah
 memeriksakan Asam uratnya, bila
tidak segera di tangani akan
menjadi komplikasi lain.
2 Kemungkinan Keluarga Ny.A , ingin ½ x 2 =1
masalah mengetahui tentang penyakitnya
untuk dicegah Ny.A, tapi masih terlihat ragu
-Mudah dengan , fasilitas yang ada ,
sehingga belum pernah mengecek
kadar asam uratnya.
3 Potensial Masalah masih dapat di cegah 2/3x1 =2/3
masalah agar tidak berlanjut , ke
untuk di komplikasi lain , tapi Ny.A dan
cegah -cukup keluarga masih ragu bagaimana
merawat Ny.A Sedangkan Ny.A
belum pernah memeriksakan
asam uratnya , dan belum pernah
mendapat informasi mengenai
penyakit asam urat yang di
alaminya .
4 Menonjol Menurut keluarga , penyakit asam 2/2 x 1 =1
masalah urat yang di alami Ny.A harus
-harus segera segera di atasi , karena rasa nyeri
diatasi yang luar biasa , dan aktivitas
juga menjadi terganggu .
Jumlah 3 2/3

2) Gangguan mobilitas fisik (D. 0054)

No. Bobot Pembenaran Nilai

1. Sifat masalah Masalah mobilitas fisik yang 2/3 x 1 = 2/3
- Ancaman dialami Ny.A , asam urat
menyebabkan Ny.A sulit berdiri
apabila dari posisi duduk, dan
menghambat akivitas Ny.A ,
sulit melakukan pekerjaan
rumah , dan bila tidak segera di
tangani akan menimbulkan
resiko cedera pada keduanya.
2. Kemungkinan Keluhan Ny.A yang sulit berdiri ½ x 2 =1
masalah 47 menyebabkan sulit untuk
untuk di atasi bergerak dan beraktivitas .
-Mudah meskipun keluarga Ny.A masih
 telihat ragu , namun keingin
tahuan keluarga untuk mencegah
masalah dapat segera diatasi.
3. Potensial Beberapa metode dan 2/3x1 =2/3
masalah pengobatan dapat di terapkan ,
untuk di untuk mengatasi keterbatasan
cegah -cukup gerak Ny.A namun perlu waktu
yang 48 cukup lama untuk
memulihkan keadaan Ny.A
4. Menonjol Keluarga merasakan keluhan 2 /2 x1 =1
masalah tersebut sangat mengganggu
-harus segera akitivitas dan pekerjaan rumah
diatasi menjadi terbengkalai , sehingga
bagi mereka , sangat di perlukan
tindakan serius untuk mengatasi
masalah mobilitas fisik Ny.A.
Jumlah 2 4/3
D. Diagnosis keperawatan
1) Nyeri akut (D.0077) yang berhubungan dengan agen pencedera fisik yang ditandai
dengan tanda dan gejala mayor berupa mengeluh nyeri, tampak meringis, dan bersikap
propektif (posisi menghindari nyeri).
2) Gangguan mobilitas fisik (D. 0054) yang berhubungan dengan kekakuan sendi dan nyeri
yang ditandai dengan tanda dan gejala mayor berupa mengeluh kekakuan otot menurun,
dan rentang gerak menurun (ROM).
E. Intervensi

Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional

Nyeri Akut Mengidentifikasi dan Manajemen Nyeri (l.08238): - Mengidentifikasi
(D.0077) mengelola pengalaman Observasi: karakteristik nyeri dan
sendiri/emosional yang 1. Mengidentifikasi lokasi, faktor yang
berkaitan dengan karakteristik, durasi, frekuensi, berhubungan,
kerusakan kualitas, intensitas nyeri, skala merupakan suatu hal
jaringan/fungsional nyeri, dan respon nyeri non yang sangat penting
dengan onset mendadak/ verbal. untuk memilih
lambat dan berinteraksi 2. Mengidentifikasi faktor yang intervensi yang tepat
ringan hingga berat dan memperberat dan memperingan dan mengevaluasi
konstan. nyeri. keefektifan dari terapi
3. Mengidentifikasi pengaruh yang sudah diberikan.
nyeri pada kualitas hidup.
4. Monitor keberhasilan terapi
 komplementer dan efek
samping analgetik.
Terapeutik:
1. Pertimbangkan jenis dan
sumber dalam strategi
meredahkan nyeri.
2. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
3. Fasilitasi istirahat dan tidur.
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
2. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat.
3. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri.
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
Gangguan Memfasilitasi pasien Dukungan mobilisasi (l.05173): - Berikan terapi
mobilitas untuk meningkatkan Observasi: mobilisasi dan
fisik(D. aktifitas pergerakan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri/ memastikan ada
0054) fisik. keluhan fisik lainnya, serta perubahan
toleransi fisik. - Jangan memberikan
2. Monitor kondisi umum selama terapi mobilisasi secara
melakukan mobilisasi. berlebihan, karena
Terapeutik: berakibat akan
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi bertambahnya cedera.
dengan alat bantu (mis. Tempat
tidur).
2. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi.
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini dan mobilisasi
sederhana.
 F. Implementasi dan Evaluasi

Dx. Kep Implementasi Evaluasi TTD

Nyeri Akut Manajemen Nyeri (l.08238):
(D.0077) 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri,
dan respon nyeri non verbal.
2. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri.
3. Memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (TENS).
4. Mempertimbangkan jenis dan
sumber dalam strategi meredahkan
nyeri.
5. menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat.
6. Monitor keberhasilan terapi
komplementer dan efek samping
analgetik.
7. Fasilitasi istirahat dan tidur.
8. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Gangguan Dukungan mobilisasi (l.05173):
mobilitas 1. menjelaskan tujuan dan prosedur
fisik(D. mobilisasi.
0054) 2. Mengidentifikasi adanya nyeri/
keluhan fisik lainnya, serta toleransi
fisik.
3. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
4. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi.
5. Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini dan mobilisasi
sederhana.
Setelah dilakukan intervensi
manajemen nyeri 2x24 jam
Subjective:
- Klien mengatakan masih terasa
nyeri saat melakukan
aktivitas/mobilisasi.
Objektive:
- Klien tampak meringis
kesakitan dan skala nyeri=2
Assessment:
- Masalah belum teratasi
Planning:
- Intervensi dilanjutkan
Setelah dilakukan intervensi dukungan
mobilisasi 2x24 jam
Subjective:
- Klien mengatakan masih
merasa kesakitan saat
menggerakkan kakinya dan
nyeri
Objective:
- Rentang gerak menurun
(ROM) klien masih menurun,
dan tanpa klien tidak
menggunakan alat bantu.
Planning:
- Intervensi dilanjutkan