ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K.

K DENGAN KEBUTUHAN GANGGUAN RASA NYAMAN

DI RUANG KELAS I PUSKESMAS LAYENI

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : TN. K. K
Umur : 49 thn
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Layeni
Status : Menikah
Agama : Kristen
Suku : Ambon
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk RS : 02 April 2021
Tanggal pengkajian : 02 April 2021
DX Medis : DISPEPSIA
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : NY. T. K
Umur : 47 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Layeni
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama :
Nyeri Ulu hati dan Mual, serta Lemas. BAB Cair (+) 4x tapi hanya sedikit2
P : Nyeri
Q : Seperti ditusuk – tusuk
R : Nyeri Ulu Hati menyebar ke perut
S : Skala Nyeri 4 (0-10)
T : Sejak 2 hari yang lalu
2. Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri Ulu hati dirasakan sejak 2 hari yang lalu, disertai sering mual dan sendawa.
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Klien mengatakan tidak pernah dirawat di puskesmas sebelumnya.
4. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada.

Page 1
5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :
Suka makan telat, dan tahan lapar
6. Riwayat Alergi
Tidak ada
7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
Pola nafas Reguler, Bunyi Nafas vaskuler, Sesak (-), Batuk (-), Sputum (-), Pergerakan dada Simetris, RR
18x/menit.
b. Sistem Kardiovaskuler
Irama jantung Reguler, bunyi S1-S2, tanpa suara tambahan, Nyeri dada (-),CRT <2 detik, TD 130/90 mmhg,
Nadi 78x/m (reguler)
c. Sistem Persyarafan
Kesadaran : CM, GCS : 15, 12 Saraf Cranial : Normal
d. Sistem Perkemihan
BAK (+), warna urin normal, bau amonia, Nyeri tekan (-), Intake cairan 1000 - 1500cc/hari,
Frekuensi BAK 2-3x/hari
e. Sistem Pencernaan
Klien Mual, Nyeri Ulu hati mnyebar sampai abdomen, Bising usus 20x/menit, Klien tidak mengalami kesulitan
menelan makanan
f. Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan normal
Skala Kekuatan Otot : Eks atas 5555 | 5555
Eks bawah 5555 | 5555
g. Sistim Endokrin
tidak ada pembesaran tyroid

h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan

Refleks Fisiologi : Patela (baik), Trisep & Bisep (baik), Babinsky (normal), Keluhan pusing (-)
Mata : bentuk mata (simetris), Isokor, refleks Cahaya (+), Diameter 4mm, Anemis, anIkterik
Telinga : bentuk simetris, Tampak kotor, Tinitus (-), Otitis Media (-), Pendengaran (normal)
Hidung : Bentuk normal, bau tercium
Nyeri (+) ulu hati menyebar sampai abdomen. Skala
i. Sistim integument
Akral hangat, Kulit tampak pucat, Mukosa Klien Pucat, Muka tampak Pucat, Edema (-), Gatal (-)
 j. Sistim imun dan hematologi
Dalam batas normal
k. Sistem Reproduksi
Tidak ada luka, tidak terpasang kateter
8. Pengkajian Fungsional

1. Oksigenasi
Terpenuhi,
2. Cairan dan Elektrolit
Sebelum sakit klien sering minum kira kira 2000 – 3500 cc/hari. Tapi, setelah sakit klien hanya minum kira
kira 1 botol Aqua (1500cc/hari). BB klien 65 kg. Kebutuhan cairan normal 50cc/KgBB/24 jam = 50x65
=3250cc/hari. Terpasang Infus RL 500 ml/8 jam.
3. Nutrisi
Sebelum sakit klien makan 3x sehari (Normal) “kadang juga suka telat makan dan tahan lapar sehingga
makan diluar jam makan dengan porsi banyak”. Tapi, Setelah sakit klien hanya makan 3-4 sendok, kline
tidak nafsu makan, klien cepat kenyang, Mual (+) BB sebelum sakit 68 kg setelah sakit 65 Kg.
4. Aman dan Nyaman
Gangguan rasa nyaman akibat nyeri pada ulu hati. Skala nyeri 4
5. Eliminasi
Pola eliminasi terkaji normal
6. Aktivitas dan Istirahat
Pola aktivitas terhambat dan istirahat terganggu jika nyeri ulu hati meningkat
7. Psikososial
Kecemasan akibat nyeri yang dirasakan, butuh dukungan sosial dan pengetahuan terkait penyakit
8. Komunikasi
Pola komunikasi dan interaksi baik
9. Seksual
Tidak ada masalah
10. Nilai dan Keyakinan
Yakin Kesembuhan ada didalam Tuhan yang dipercaya
11. Belajar
Tidak ada masalah
 9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

2 April 21 GDS 90 70-130 Normal

Chol 152 <200 Normal
AU 5,7 >7.0 Normal

b. Pemeriksaan Diagnostik
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………… belum ada Pemeriksaan
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
10. Progam Terapi
IV RL 500 ml/ 8 jam
Antasida 3x1
Lansoprazole 2x1
Natrium Diclofenact 25 mg (PRN)
Cipro 2x500mg
D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

02-april-2021 Ds : Nyeri Ulu hati, menyebar ke Agen Cedera FIsologi Nyeri akut.
07.00 abdomen, nyeri sperti ditusuk –
tusuk,
Do : Klien tampak meringis
menahan nyeri, Gelisah (+), Nafsu
makan berkurang (3 – 4
sendok/porsi). TD 130/90mmhg, N
78x/menit, R18x/menit, S 36*c

02-april-2021 Ds : Mual (+), Muntah (-), Nafsu Distensi Lambung Nausea

07.00 makan berkurang, Perut
kembung, Lidah pahit
Do : Klien makan 3-4
sendok/porsi, Klien tampak pucat,
Abdomen soepel

DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisiologis

2. Nausea berhubungan dengan distensi lambung

Page 5
 Nama :Tn. K.K Umur :49 thn No. Dokumen RM :
Ruang : - Kelas : I Tanggal :02 april 2021

INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
02 april 2021 Nyeri akut berhubungan Tujuan : Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
08.00 dengan agen fisiologis tindakan keperawatan 3 x 24 jam faktor, dan karakteristik
nyeri pada klien diharapkan
Ds : Nyeri Ulu hati, 2. Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan,
berkurang atau hilang.
menyebar ke abdomen,
3. Pilih dan lakukan tindakan non farmakologi untuk penanganan
nyeri sperti ditusuk –
Kriteria Hasil : . nyeri (kompres hangat, dan teknik nafas dalam)
tusuk,
Do : Klien tampak a. Tidak melaporkan nyeri 4. Kaji respon klien terhadap nyeri
meringis menahan b. Tidak meringis dan memegang area
5. Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan analgetik
nyeri, Gelisah (+),
yang sakit untuk mengurangi nyeri (bila perlu)
Nafsu makan
berkurang (3 – 4 c. Tidak mual
sendok/porsi). TD d. Nafsu makan meningkat
130/90mmhg, N
78x/menit, R18x/menit,
S 36*c

[Type text] Page 6

Nama :Tn. K.K Umur :49 thn
Ruang : - Kelas : I

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
02 april 2021 Nyeri akut 08.20. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk -Klien tampak meringis kesakakitan dan
08.00 berhubungan lokasi, faktor, dan karakteristik menunjuk area ulu hati, nyeri menyebar
dengan agen 08.35. mengobservasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan, hingga ke perut, seperti di tusuk tusuk
fisiologis 08.40 memberikan kompres hangat pada perut klien dan skala nyeri 4 (0-10),
mengajarkan teknik nafas dalam
-Setelah diberikan kompres hangat
09.00 melakukan pengkajian respon klien terhadap nyeri
diperut, pasien merasa nyaman tapi
masih ada rasa sakit

08.30. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

03 april 2021 Nyeri akut lokasi, faktor, dan karakteristik -Setelah diberikan kompres air hangat
08.00 berhubungan 08.45. mengobservasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan, dan latihan nafas dalam, klien
dengan agen 09.00 memberikan kompres hangat pada perut klien dan mengatakan nyeri perut berkurang,
fisiologis mengajarkan teknik nafas dalam skala nyeri 3 (0-10)
9.30 melakukan pengkajian respon klien terhadap nyeri -Durasi nyeri lebih berkurang dan Klien
berencana ingin pulang dan rawat
jalan
 Nama :Tn. K.K Umur :49 thn
Ruang : - Kelas : I

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

02 april 2021 Nyeri akut berhubungan dengan agen S : Klien mengatakan nyeri masih ada, hilang timbul,
Jam 13.00 fisiologis O : Klien tampak meringis kesakitan, Skala nyeri 4 (0-10)
TD 130/80mmhg, N 82x/menit, R18x/menit, S 36*c
Terpasang infus RL 20 tpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

02 april 2021 S : Klien mengatakan nyeri masih ada, hilang timbul,

Nyeri akut berhubungan dengan agen
Jam 13.00 O : Klien tampak tenang, jika nyeri skala nyeri 3 (0-10),
fisiologis
TD 120/80mmhg, N 77x/menit, R18x/menit, S 36*c
Terpasang infus RL 20 tpm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
 Nama :Tn. K.K Umur :49 thn No. Dokumen RM :
Ruang : - Kelas : I Tanggal :02 april 2021

INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
02 april 2021 2. Nausea berhubungan Tujuan : Setelah dilakukan 1. Identifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau berkontribusi
08.00 dengan distensi lambung tindakan keperawatan 3 x 24 terhadap mual (mis, obat-obatan)
jam gangguan nausea dapat
Ds : Mual (+), Muntah berkurang atau hilang 2. Pastikan bahwa obat antiemetik yang efektif diberikan untuk
(-), Nafsu makan mencegah mual bila memungkinkan
berkurang, Perut Kriteria hasil :
kembung, Lidah pahit 3. Kendalikan faktor-faktor lingkungan yang mungkin membangkitkan
Do : Klien makan 3-4 a. Faktor-faktor penyebab mual mual, ajari penggunaan teknik non farmakologi (mis, akupresur,
sendok/porsi, Klien teridentifikasi
relaksasi)
tampak pucat,
b. Tidak melaporkan gejala yang tidak 4. Tingkatkan istirahat dan tidur yang cukup untuk memfasilitasi
Abdomen soepel
terkontrol kepada profesional pengurangan mual
kesehatan 5. Berikan informasi mengenai mual, seperti penyebab mual dan berapa
c. Tidak melaporkan mual lama itu akan berlangsung
d. Muntah yang terkontrol
Nama :Tn. K.K Umur : 49 thn Kelas : I
Ruang : -

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
02 april 2021 2. Nausea 08. 15 mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan Klien mengatakan mual meningkat
08.00 berhubungan atau berkontribusi terhadap mual karena perut terasa penuh,
dengan distensi 08. 30 memastikan bahwa obat antiemetik yang efektif diberikan Jika sendawa maka akan terasa lebih
lambung untuk mencegah mual bila memungkinkan enak,
08. 45 melakukan pengendalian pada faktor-faktor lingkungan
Minum air hangat dapat membantu klien
yang mungkin membangkitkan mual, ajari penggunaan teknik non
farmakologi (minum air hangat)
09.00 menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat dan tidur
yang cukup untuk memfasilitasi pengurangan mual
09.15 memberikan edukasi kesehatan mengenai mual, seperti
penyebab mual dan berapa lama itu akan berlangsung
2. Nausea
08. 15 mengdentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan
berhubungan
03 april 2021 atau berkontribusi terhadap mual -Sudah mendingan dari kemarin, mual
dengan distensi 08. 30 memastikan bahwa obat antiemetik yang efektif diberikan
08.00 mulai berkurang dan sudah dapat
lambung untuk mencegah mual bila memungkinkan istirahat dengan baik setelah minum
08. 45 mengendalikan faktor-faktor lingkungan yang mungkin obat yang diresepkan dokter
membangkitkan mual, ajari penggunaan teknik non farmakologi
-Klien nyaman tidur posisi semi-fowler
(relaksasi dan tidur posisi 45*)
09.00 menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat dan tidur
(45*)
yang cukup untuk memfasilitasi pengurangan mual -Klien mengatakan ingin pulang dan
rawat jalan saja
 Nama :Tn. K,K Umur :49 thn
Ruang : - Kelas : I

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

02 april 2021 2. Nausea berhubungan dengan S : Mual masih ada, Muntah (-)
Jam 13.00 distensi lambung O : Klien masih makan 3-4 sendok, Pucat (+),
TD 130/80mmhg, N 82x/menit, R18x/menit, S 36*c
Terpasang infus RL 20 tpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

03 april 2021 2. Nausea berhubungan dengan S : Mual sudah berkurang, Muntah (-)
Jam 13.00 distensi lambung O : Makan ½ porsi, tampak tenang
TD 120/80mmhg, N 77x/menit, R18x/menit, S 36*c
Terpasang infus RL 20 tpm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi