ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K.

K DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

DI RUANG SAL DEWASA KELAS III PUSKESMAS LAYENI

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn.A.K
Umur : 25 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Wotai
Status : Belum Menikah
Agama : Kristen
Suku : Ambon
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum Bekerja
Tanggal masuk RS : 03 April 2021
Tanggal pengkajian : 03 April 2021
DX Medis : TB PARU
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : TN. Y.K
Umur : 47 thn
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Wotai
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama :
Klien mengatakan batuk berdahak selama 1bulan, jika batuk nyeri terasa pada dada sebelah kanan
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengatakan sejak 1 bulan terakhir klien mengalami batuk berdahak, dahak susah untuk dikeluarkan,
mengeluh batuk berdahak, sesak napas, demam, nafsu makan menurun sejak seminggu terakhir, klien datang
ke Wilayah Kerja Puskesmas Siak Hulu I pada tanggal 03 April 2020 sekitar 09.00 WIB dibantu oleh
keluarganya, pasien terlihat lemas, tampak meringis kesakitan, Tekanan Darah: 100/80 mmHg, Nadi: 90x/menit,
Respirasi: 28X/menit, Suhu: 39,2OC, BB: 50Kg (Sekarang), BB: 57Kg (sebelum Sakit).
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Klien mengatakan sejak 1 bulan terakhir klien mengalami batuk berdahak, sesak napas, demam, nafsu makan
menurun sejak seminggu terakhir. Klien mengatakan sudah sering mengalami batuk berbulan-bulan namun
sembuh dengan membeli obat di warung, pasien tidak memiliki penyakit lain selain batuk dan tidak pernah
dirawat di puskesmas sebelumnya.
4. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit menular, keluarga juga menyatakan bahwa tidak ada
anggota keluarga yang menderita penyakit menurun seperti DM, dan Hipertensi.

Page 1
5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :
Belum Bekerja
6. Riwayat Alergi
Tidak ada
7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
Inspeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak tampak menggunakan otot bantu penafasan.
Palpasi : Vocal vemitus normal.
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdapat ronchi, Whizzing tidak.
b. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Dada simetris.
Palpasi : Teraba denyut jantung ictus cordis pada ICS 5 mid clavikula.
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1> S2 reguler tidak ada bunyi suara tambahan
c. Sistem Persyarafan
Kesadaran : CM, GCS : 15, 12 Saraf Cranial : Normal
d. Sistem Perkemihan
BAK (+), warna urin kuning, bau amonia, Nyeri tekan (-),
e. Sistem Pencernaan
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
f. Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan normal
Skala Kekuatan Otot : Eks atas 5555 | 5555
Eks bawah 5555 | 5555
g. Sistim Endokrin
tidak ada pembesaran tyroid

h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan

Refleks Fisiologi : Patela (baik), Trisep & Bisep (baik), Babinsky (normal),
Mata : bentuk mata (simetris), Isokor, refleks Cahaya (+), Anemis, anIkterik
Telinga : bentuk simetris, Tampak kotor, Tinitus (-), Otitis Media (-), Pendengaran (normal)

Page 2
 Hidung : Bentuk normal, bau tercium
i. Sistim integument
Turgor kulit kering, warna sawo matang
j. Sistim imun dan hematologi
Dalam batas normal
k. Sistem Reproduksi
Tidak terpasang kateter
8. Pengkajian Fungsional

1. Oksigenasi
Sebelum sakit Klien mengatakan bernafas secara normal, tidak mengunakan alat bantu pernafasan. 2.
Saat dikaji Klien didapatkan bahwa pernafasan klien meningkat (28 x/i) hal ini dikarenakan adanya sekret
dijalan nafas, klien mengatakan nafas sesak
2. Cairan dan Elektrolit
Sebelum sakit Klien mengatakan bisanya minum 2000-3000cc/hari
Saat dikaji klien hanya minum 1 botol Aqua besar (1500cc/day)
3. Nutrisi
Sebelum sakit klien makan normal 3 porsi sehari
Setelah sakit, Klien hanya makan ½ porsi, kurang nafsu makan dan lidah pahit dan ada
persaaan ingin muntah
4. Aman dan Nyaman
Sebelum sakit Klien mengatakan nyaman dengan tubuhnya yang sehat.
Saat dikaji Klien mengatakan badannya terasa kurus sekali dan tidak nyaman karena batuk terus
5. Eliminasi
Pola Eliminasi normal
6. Aktivitas dan Istirahat
Sebelum sakit Klien mengatakan bisa beraktivitas secara normal dan istirahat dengan baik
Saat dikaji Klien mengatakan badan terasa sesak nafas dan bawaannya selalu letih, pola tidur
terganggu karena batuk malam hari
7. Psikososial
Saat dikaji Klien mengatakan ada rasa cemas dan gelisah dengan penyakit yang dialami
8. Komunikasi
Pola komunikasi normal
9. Seksual
Dalam orientasi normal
10. Nilai dan Keyakinan
Menyakini bahwa bisa sembuh dan selalu berharap pada Tuhan Yang Maha Esa.
11. Belajar
Baik

Page 3
 9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

03. April 21 SPUTUM Positif Negatif Masalah

b. Pemeriksaan Diagnostik
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………… belum ada Pemeriksaan
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
10. Progam Terapi
Obat OAT
Inj. Dexamethasone
Terapi Oksigen via Nasal Canule 4L/m

Page 4
D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

03-april-2021 Ds : Batuk berdahak kurang lebih Penumpukan Secret Bersihan Jalan Nafas
08.00 1 bulan terakhir, Dahak susah tidak efektif
dikeluarkan
Do : Batuk (+) Sputum (+) susah
dikeluarkan. TTV - TD: 100/80
mmhg - N: 90x/menit - RR:
28x/menit - S: 39,2o C - BB
Sekarang:50Kg - BB Sebelum
Sakit:57Kg
Anoreksia Perubahan nutrisi
03-april-2021 Ds : tidak nafsu makan sejak kurang dari
08.00 seminggu terakhi,makanan terasa kebutuhan tubuh
pahit, ada persaaan mual dan
muntah, dan berat badan
menurun
Do : Klien tampak lemah, tampak
sisa makanan masih banyak,
Klien tampak kurus,
BB Sekarang : 50Kg
BB Sebelum Sakit: 57K

DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan adanya penumpukan sekret

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

Page 5
 Nama : A.K Umur :25 thn No. Dokumen RM :
Ruang : SAL DEWASA Kelas : III Tanggal :03 april 2021

INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
03 april 2021 1.Ketidakefektifan jalan Tujuan : Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi, irama kedalaman dan upaya napas
08.00 napas berhubungan tindakan keperawatan selama 3 2. Posisikan semif fowler atau fowler
dengan adanya x 24 jam diharapkan pasien : 3. Beri bantuan oksigen
penumpukan sekret Dengan kriteria hasil : 4. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
1. Mendemonstrasikan batuk
Ds : Batuk berdahak
efektif dan suara nafas yang
kurang lebih 1 bulan
bersih, tidak ada sianosis dan
terakhir, Dahak susah
dyspneu (mampu mengeluarkan
dikeluarkan
sputum, mampu bernafas
Do : Batuk (+) Sputum
dengan mudah).
(+) susah dikeluarkan.
2. Menunjukkan jalan nafas yang
TTV - TD: 100/80
paten (klien tidak merasa
mmhg - N: 90x/menit -
tercekik, irama nafas, frekuensi
RR: 28x/menit - S:
pernafasan dalam rentang
39,2o C - BB
normal, dan tidak ada suara
Sekarang:50Kg - BB
nafas abnormal).
Sebelum Sakit:57Kg
3. Mampu mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan nafas

[Type text] Page 6

Nama : A.K Umur :25 thn
Ruang : SAL DEWASA Kelas : III

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
03 april 2021 Ketidakefektif 08.00 memonitor frekuensi, irama kedalaman dan upaya -RR Klien 28x/m, iramanya teratur
08.00 an jalan napas -Setelah dibuat dalam posisi semi fowler,
napas 08.15 membuat klien dalam posisi semif fowler atau fowler Klien merasa nyaman dalam bernafas
berhubungan 08.30 memberikan bantuan oksigen dengan nasal canule - setelah diberi bantuan oksigen pola nafas
dengan 4l/m pasien membaik dan lebih terlihat tenang
adanya 08.45 menjelaskan tujuan dan mengajarkan prosedur batuk - klien mengerti, tetapi blm bisa melakukan
efektif prosedur batuk efektif
penumpukan
sekret

04 april 2021 Ketidakefektif 08.00 memonitor frekuensi, irama kedalaman dan upaya -RR Klien 24x/m, iramanya teratur
08.00 an jalan napas -klien merasa lebih baik dengan posisi semi
napas 08.15 membuat klien dalam posisi semif fowler atau fowler fowler
berhubungan 08.30 memberikan bantuan oksigen dengan nasal canule - bantuan oksigen lebih memudahkan
dengan 4l/m pasien dalam bernafas
adanya 08.45 menjelaskan tujuan dan mengajarkan prosedur batuk - klien sudah bisa melakuan prosedur batuk
penumpukan efektif efektif
sekret

[Type text] Page 7

Nama : A.K Umur : 25 thn
Ruang : SAL DEWASA Kelas : III

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

03 april 2021 1.Ketidakefektifan jalan napas S : masih sesak, sesak berkurang jika posisi duduk
Jam 13.00 berhubungan dengan adanya O : Klien terlihat sesak jika berbaring, Klien dalam posisi semifowler -
penumpukan sekret Pola pernapasan pasien cepat RR : 28 x/mt
A : masalah belum teratasi
P : - Lanjutkan intervensi

04 april 2021 1.Ketidakefektifan jalan napas
berhubungan dengan adanya
Jam 13.00
penumpukan sekret
S : masih sesak, sesak berkurang jika posisi duduk
O : Klien terlihat sesak jika berbaring, Klien dalam posisi semifowler -
Pola pernapasan pasien cepat RR : 24 x/mt
A : masalah belum teratasi
P : - Lanjutkan intervensi

[Type text] Page 8

 Nama : A.K Umur :25 thn No. Dokumen RM :
Ruang : SAL DEWASA Kelas : III Tanggal :03 april 2021

INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
03 april 2021 2. Perubahan nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi status nutrisi
08.00 kurang dari kebutuhan keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Identifiksi alergi dan intoleransi makanan
tubuh berhubungan diharapkan pasien Dengan 3. Berikan makanan tinggi kalori tinggi protein
dengan anoreksia kriteria hasil : 4. Anjurkan pasien untuk menghabiskan porsi makan
1. Adanya peningkatan berat
Ds : tidak nafsu badan sesuai dengan tujuan
makan sejak 2. Tidak ada tandatanda mal
seminggu nutrisi
terakhi,makanan 3. Menunjukkan peningktan
terasa pahit, ada fungsi pengecapan dari menelan
persaaan mual dan dan tidak terjadi penurunan
muntah, dan berat berat badan yang berarti
badan menurun
Do : Klien tampak
lemah, tampak sisa
makanan masih
banyak, Klien tampak
kurus,
BB Sekarang : 50Kg
BB Sebelum Sakit:
57K

[Type text] Page 9

Nama : A.K Umur : 25 thn
Ruang : SAL DEWASA Kelas : III

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
03 april 2021 2. Perubahan 09.00 Melakukan Identifikasi status nutrisi Klien tidak memiliki alergi atau
08.00 nutrisi kurang 09.15 Identifiksi alergi dan intoleransi makanan intoleransi pada makanan tertentu
dari 09.30 memberikan makanan tinggi kalori tinggi protein Keluarga memberikan makanan (nasi,
kebutuhan 12.00 Anjurkan pasien untuk menghabiskan porsi makan ikan, telur, sayur) tapi klien belum suka
tubuh untuk makan.
berhubungan Masih ada rasa pahit dan mual saat
dengan makan
anoreksia

04 april 2021 2. Perubahan 08.00 Melakukan Identifikasi status nutrisi Klien sudah bisa makan, ½ porsi. Nafsu
08.00 nutrisi kurang 08.15 memberikan makanan tinggi kalori tinggi protein makan sudah ada, dan rasa pahit pada
dari 08.30 Anjurkan pasien untuk menghabiskan porsi makan lidah mulai berkurang.
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
anoreksia

[Type text] Page 10

Nama : A.K Umur :25 thn
Ruang : SAL DEWASA Kelas : III

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

03 april 2021 2. Perubahan nutrisi kurang dari S : masih tidak nafsu makan,merasa mual saat makan hanya habis 5 –
Jam 13.00 kebutuhan tubuh berhubungan 8 sendok makan
dengan anoreksia O : BB : Sebelum sakit 57 kg Sesudah sakit 50 kg, makanan masih
tersisa banyak dipiring
A : Masalah perubahan nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : sudah mulai nafsu makan, tidak mual saat makan, makan bisa ½ porsi
04 april 2021 2. Perubahan nutrisi kurang dari makanan.
Jam 13.00 kebutuhan tubuh berhubungan O : tampak Klien mulai makan, seperti biasa. Ada makanan tambahan seperi
dengan anoreksia biskuit dan buah. BB : 50 Kg
A : Masalah perubahan nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

[Type text] Page 11

[Type text]